中西医结合治疗支气管哮喘

【病例】2012年12月19日，我科收入一病人， 患者尼卓玛，女，79岁，藏族，日喀则江孜县人，退休职工，因“ 间断咳嗽咳痰喘息3年，加重4天”为主诉收入我科。

患者近3年来经常出现咳嗽，咳痰，伴有喘息，常在受凉后或冬季发作，曾在拉萨市人民医院住院治疗，诊断为喘息性支气管炎，经治疗后好转。4天前上述症状再发，此次咳嗽加为剧烈，咳痰，痰多，为白色粘液痰，不易咳出，无血丝混杂，伴有喘息，咽痛，无寒战高热、无盗汗，咳嗽时感胸背部疼痛，伴有心慌、胸闷、气短，夜间明显，且夜间不能平卧，稍感头痛头晕，无恶心呕吐，无水肿，无鼻塞流涕等症，曾到自治区人民医院就诊，诊断为支气管哮喘，门诊给予输液治疗3天（具体不详），效果欠佳，今来我院就诊，门诊以慢性支气管炎急性发作收住院。此次发病，神志清、精神差，饮食及睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 入院后查体：T:36.5℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，表情倦怠，轮椅推入病房，缺氧貌，端坐呼吸，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇甲床发绀，咽红，双侧扁桃体无肿大，桶状胸，双肺满布湿性啰音及哮鸣音，心界不大，心律齐，心率：100次/分，未闻及杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

【辅助检查】入院后随即血糖：7.0mmmol/l，心电图：窦性心动过速，中度ST短压低。

【初步诊断】支气管哮喘。

入院后我科给予完善相关辅助检查(胸片，血常规、血生化，心电图等等)以进一步明确诊断，此病最需要鉴别的是心源性哮喘的可能。治疗上吸氧，下病重，抗炎、解痉平喘，止咳化痰，维持水电解质平衡等对症支持治疗。并请上级医师查房指导治疗。治疗上我们给予大剂量的抗生素、激素（大剂量氢化可的松、地塞米松）、氨茶碱、沙丁胺醇喷雾剂，氯雷他定等药物后（即入院13天后），症状稍有控制，但夜间仍有哮喘发作，发作时仍如入院时之病情，这个病人不是我管的，在主管医生与我商量后给予加用中医治疗。查病人面色晦暗，口唇指甲青紫，精神较差，食欲差，睡眠差，站于病人身旁即可闻及痰鸣气喘之声，发作时见张口抬肩，不能平卧，咳嗽，咳大量白色泡沫样痰，痰可牵丝，舌苔水滑欲滴，舌质紫暗，脉弦滑，从病人目前情况分析：

【诊断】哮病

【辨证】寒哮

【治疗】给予小青龙汤加味治疗

【处方】麻黄10g 桂枝10g 细辛5g 干姜10g 五味子10g 白芍15g 射干15g 半夏15g 紫菀15g 冬花15g 茯苓18g 杏仁10g 炙甘草6g

嘱病人服药5副，以观疗效。

病人服药第二天开始，咳嗽咳痰喘息症状明显好转，且夜间再未发作。服药1周后咳喘症状已经明显改善，停用激素治疗。病人仍有咳嗽咳痰，以白色粘液痰为主，轻微喘息，舌苔薄黄，舌上如水之状已经消除，脉弦细滑，以射干麻黄汤加味治疗

【处方】射干15g 麻黄10g 紫菀15g 冬花15g 细辛5g 半夏15g 五味子12g 川贝母10g 瓜蒌壳15g 苏子15g 杏仁12g 炙甘草6g

嘱服药5剂，病人经服用上方后病情稳定，至出院时哮喘未再发作。

【方解】《伤寒论》原文40条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之。”此条论述了太阳伤寒兼水饮内停的证治。用小青龙汤辛温解表，温化水饮，方中麻黄发汗平喘利水，配桂枝增强通阳宣肺之功，芍药与桂枝相配，调和营卫，干姜、细辛散寒化饮，五味子敛肺止咳，且使干姜、细辛不至升散太过，半夏降逆化饮，炙甘草和中兼调和诸药，上方中再加茯苓、杏仁、射干、紫菀、冬花等药物，以增强散寒化饮，止咳化痰的作用。诸药合用，共凑辛温解表，温化水饮之功。后再以射干麻黄汤加味善后。

【说明】本病在中医为哮病，辨证当属寒哮，治疗选方应该教科书上首选射干麻黄汤，但世间的病不是按到书上原原本本来生病的。此案，笔者虑其病人痰饮伏肺，饮邪较甚，故选用小青龙汤加味治疗。这也要归功于读刘老的《刘渡舟验案精选》一书，刘老对于小青龙汤的运用，讲述得很详尽，于笔者受益匪浅。因此，我觉得，做医生要多读书，将书中的知识化为自己所有，这就叫读书后思考，在此基础上，再将其运用于临床，这就叫经世致用。正如孔子云：“学而不思则罔，思而不学则殆。”