治疗小儿外感中医案例二件

01-02  1816  来源:网络 

  《伤寒论》第38条:大阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆、筋惕肉run(目+闰),此为逆也。其误用常有过汗亡阳之虞,后果十分严重,故现代中医药教材亦归之为发汗峻剂,或者仅仅作为麻黄汤的附方甚至是加减看待而已,无法揭示大青龙汤的真正内涵。故而大青龙汤不为一般中医临床医生所重视,并常虑及过汗亡阳造成不良后果,所以较少应用此方。

  胡希恕名家研究室、卫生部中日友好医院冯世纶教授为经方大师胡希恕先生学术传人,临证遵循胡老学术思想,临床中先辨六经,后辨方证,所处亦多为《伤寒》、《金匮》之方。笔者有幸侍诊冯世纶老师,在临床中他多次提及:方证对应应用大青龙汤时,方中麻黄用量虽然多达10克、18克,如服药后不覆被取汗,亦不能汗出;小儿外感应用大青龙汤,方药用成人量,每服四分之一量,每隔3~4小时服药1次,皆须温覆,总以汗出为度,无汗出则更进,汗出则停。若汗出而病尚不解者,随证治之。由于平素没有体会,故极少应用大青龙汤,也没有认真随访,所以当时亦不能领会此说。通过最近对两例冯世纶老师医案的观察和随访求证,方知所言不虚。

  案1赵某某,女,4岁。2012年11月21日初诊。

  鼻塞流涕、咳嗽3天。患儿现鼻塞,流涕,咳,有痰,微盗汗,晚上踢被子,大便偏干,二日一行。苔白根腻,脉细数。

  辨六经属太阳阳明合病,辨方证为大青龙加半夏厚朴薏苡仁败酱草桔梗汤证。处方:麻黄10克,杏仁10克,桂枝10克,炙甘草6克,桔梗10克,清半夏15克,厚朴10克,生苡仁18克,败酱草18克,生石膏45克,生姜3片,大枣4枚。3剂,水煎服。

  12月8日来诊,其母言上药服完3剂,药尽病愈。

  案2李某某,男,3.5岁。2012年12月3日初诊。

  发热、咳嗽1天。患儿昨午后起发热,头痛,鼻塞,流清涕,面红,颈项汗出,手心热、脚底凉、纳差,咳嗽,二便可。苔白脉细数。

  辨六经属太阳阳明太阴合病,辨方证为大青龙合半夏厚朴去茯苓加桔梗薏苡仁枇杷叶汤证。处方:麻黄18克,桂枝10克,杏仁10克,炙甘草6克,清半夏15克,桔梗10克,厚朴10克,苏子10克,生苡仁18克,炙杷叶10克,生石膏45克,生姜3片,大枣4枚。2剂,水煎服。

  12月6日电话随访,其母言下午服药1次(四分之一剂),温覆,即汗出热退,头痛已,晚上及第二天上午续服2次(共服四分之三剂),诸证已。

  体会

  大青龙汤为麻黄汤(太阳伤寒病证)与越婢汤(太阳阳明合病证)的合方,故属太阳阳明合病之方。《伤寒论》条文原意当为解太阳之表,清阳明里热,并祛在表之水湿,常用于太阳病发热、无汗而烦躁的太阳阳明合病证。本方含有麻杏石甘汤、桂枝去芍药汤之意,可参照诸方所主证而活用之。

  上述两个病案,其表证一般根据鼻塞、流清涕即可判定,但案1无发热,说明太阳表证尚轻,故用麻黄10克;案2有发热,说明太阳表证较重,故用麻黄18克以加大发汗的力度。阳明里热,则根据《伤寒论》阳明病篇第182条“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”,第188条“伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也”,第196条“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也”,第201条“阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时。但浮者,必盗汗出”等条文悟出:盗汗、自汗、多汗以及睡觉踢被子这些症状属于未达到胃家实的阳明外证,故临床上可归于阳明里热的表现。冯世纶在理解条文的基础上,注重这些我们平素不易察觉的条文细节症状来判别阳明病,发展了阳明外证的辨证要点。故上述两例病案辨为太阳阳明合病,予以大青龙汤加味治疗,方证对应而取效。

  关于大青龙汤的应用

  大青龙汤应用于太阳阳明合病证,虽然《伤寒论》第38条冠以“太阳中风”,但临床首先必须除外的,恰恰是太阳中风证,而当为太阳伤寒合并阳明证。只要具备上述之太阳伤寒合并阳明证者,即可应用。

  至于《伤寒论》第39条、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第23条以大青龙汤治疗水气病,不在本文讨论范围,从略。

  关于应用大青龙汤的注意事项

  《伤寒论》第38条中的“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆、筋惕肉run(目+闰),此为逆也”,所指实为太阳中风证误用大青龙汤过汗亡阳的变证,而非大青龙汤证过汗的变证。故太阳中风合病阳明证者,不可应用大青龙汤,切记!

  若出现咽干、咽痛等少阳变证,则不可继续应用麻黄剂发汗,须重新辨六经、辨方证随证治之,但临证须圆机活法,若确属表证明确而津不伤之轻微咽干、咽痛者亦可小汗之,医者临证时必当细细体会。尤在泾及胡希恕在解读《伤寒论》第83条“咽喉干燥者,不可发汗”时亦对“咽干、咽痛不可发汗”作了相关论证,可以参照。

  关于发汗剂的应用原则

  桂枝汤方后注云:温覆令一时许,遍身zhizhi(执+水)微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂。很多医者仅局限于有“将息如桂枝汤法”之方后注的方剂使用,而不能举一反三,灵活运用,故临床中常见汗不如法,而有过汗亡阳或不得汗出以致病不解的现象。冯世纶老师根据临床观察,上述方法可应用于所有发汗解表剂。由于个体的差异,在急重证的治疗中,用药剂量确难掌握,冯世纶老师亦用上法,处以大剂量方药,少量频服,以知为度,中病即止,常以此而获良效,而尤宜于小儿临床应用。

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