痿病的中医诊治

09-08  4983  来源:网络 

《素问·痿论》提出治痿的三条原则,“治痿独取阳明”、“各补其荥而通其俞”、“各以其时受月”。这本是指导针刺治疗的原则,但现在已广泛地用于指导临床的组方与用药。

“治痿独取阳明”只适用于“足痿不用”,但对后世的影响较大,有学者认为“治痿独取阳明”应从以下几个方面来理解:清胃火以肃肺气之热;滋胃津以润五脏气之燥;祛湿热以防下损肝肾;补运脾胃以资气血之源。此外还应包括通泻胃腑之热。

《灵枢·邪气藏腑病形》:“刺大者,微泻其气,无出其血。”告诫后人:针刺“大”脉,出针后要快速按压针孔,勿令其出血,以免伤血。提示痿病见“大”脉,不能采用放血治疗;药物治疗则不能耗血、动血,应以滋补精血为主,即使有阳虚表现,亦应是阴中求阳。

《黄帝内经》(以下简称《内经》)一书是中医理论的奠基之作,内含很多中医的原创思维模型,对后世的影响巨大。其对痿病的论述,除设立《素问·痿论》专篇进行详论外,还散见各篇,对痿病的中医诊治影响颇深。

创立痿病概念

《内经》创立了痿病的概念。痿的含义主要包括两个方面:一是作为病名之痿;二是作为症状之痿。

病名之痿

多以“痿”、“痿疾”等出现。《灵枢·根节》曰:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……阖折则气无所止息而痿疾起矣,故痿疾者,取之阳明。”《灵枢·九宫八风》载:“犯其雨湿之地,则为痿。”《素问·至真要大论》云:“诸痿喘呕,皆属于上。”《素问·痿论》说:“论言治痿者独取阳明,何也?”等,均为病名之痿。

症状之痿

多与筋、脉、肉、骨、足等相连而用,除指肢体无力,或筋脉拘急,活动不利,或二者同时并存外,还指局部器官的痿废不用。其症状分如下几种:

肢体无力

指肢体的筋脉驰缓无力,《内经》中记载较多。《素问·六元正纪大论》曰:“太阳司天之政……民病寒湿,发肌肉萎,足痿不收。”《素问·痿论》云:“心气热……则生脉痿,枢折挈,胫纵而不任地也。”“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”而“骨痿”的症状除本篇记述的“腰脊不举”、“足不任身”外,还有《灵枢·邪气藏府病形》之“坐不能起”。此种症状多为软瘫,与现代医学所说的下运动神经元损害引起的肢体无力有相似之处,如吉兰-巴雷综合征、脊肌萎缩症等。

筋脉拘挛

《素问·痿论》曰:“肝气热,则胆泄口苦、筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。”邪热伤肝,耗损阴血,筋失濡养,而成筋痿。《素问·六元正纪大论》云:“太阴司天之政……风湿相薄,雨乃后,民病血溢,筋络拘强,关节不利,身重筋痿。”为气候变化致痿,再如《素问·气交变大论》的论述:“岁火不及,寒乃大行……复则埃郁……病……暴挛痿痹,足不任身。”症状的描述多为硬瘫,与上运动元损害所形成的肌张力增高有相似之处,如原发性侧索硬化症。

无力与拘挛同见

湿热伤及筋脉,可致肢体无力与筋脉拘挛并见。《素问·生气通天论》曰:“因于湿,首如裹,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿。”相当于现代医学认为的上、下运动神经元同时受累,如肌萎缩侧索硬化症。

器官的痿废不用

《素问·痿论》载:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫。故《下经》曰:‘筋痿者,生于肝,使内也’。”结合《素问·厥论》之“前阴者,宗筋之所聚”,和《灵枢·经筋》云:“经筋之病……热则筋弛纵不收,阴痿不用。”提示“阴痿”(现在称“阳痿”)是筋痿的一种。

痿病分类及鉴别要点

《素问》专列“痿论篇”对五脏痿进行了论述,形成痿病的初步分类。“肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿躄也。心气热,则下脉厥而上,……肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”

之所以按五脏分类,可能与中医学的形成是以五脏为中心的整体观有关。因本篇开篇即言“五藏使人痿”,故后世将上述记载归结为五脏痿,并以此作为痿病的分类根据之一。如张景岳言:“故五脏之痿,皆因于肺气热,则五脏之阴皆不足,此痿躄之生于肺也。”

在“痿论篇”中对痿病也做了相应的鉴别,其鉴别点主要在“五色”、“五体”的临床表现不同。肺热发痿躄者“色白而毛败”;心热发脉痿者“色赤而络脉溢”;肝热发筋痿者“色苍而爪枯”;脾热发肉痿者“色黄而肉蠕动”;肾热发骨痿者“色黑而齿槁”。

此外,痿病与表现为四肢不收的“痱”相鉴别,则主要在神志障碍的有无。“痿论篇”中的痿均未言有神志改变,《灵枢·邪气藏府病形》更明示四肢不用的“风痿”,其“心慧然若无病”。而痱则伴有神志病变,如《灵枢·热病》云:“痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不甚,其言微知,可治,甚则不能言,不可治也。”是否有神志障碍,可作为痿与痱的鉴别点。

病因病机

《内经》论述痿病的病因主要包括外感、内伤和针刺所伤等因素。其中外感六淫中又以寒、湿、热致病最广,而内伤因素以情志、劳倦、房室所伤为主,并记载了针刺不当致痿。

六淫为病主要伤及人体的经络、筋脉;内伤因素致病主要伤及人体的脏腑、筋脉。痿病的病机,《内经》主要阐述了肺热叶焦、阳明虚则宗筋纵,并提出带脉损、失约束致痿,确立了奇经与痿病的关系。

痿病的病因

外感因素:风、寒、暑、湿、燥、火等六淫皆可致痿。如《素问·六元正纪大论》:“太阳司天之政……民病寒湿,发肌肉痿,足痿不收。”《素问·六元正纪大论》云:“太阳司天之政……民病寒湿,发肌肉痿,足痿不收。”《灵枢·九宫八风》云:“犯其雨湿之地,则为痿。”均为寒湿致痿现象。

《素问·生气通天论》对湿热致痿则有“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”的记载。《素问·五常政大论》论述了燥邪致痿:“阳明司天,燥气下临……筋痿不能久立。”

《素问·五常政大论》则云:“厥阴司天,风气下临……体重肌肉萎”,是风邪致痿。《素问·痿论》云:“逢大热而渴……发为骨痿”,提示热邪亦可致痿。在《素问·气交变大论》篇中,对岁火不及之复气致痿也作了详尽的论述:“岁火不及,寒乃大行……复则埃郁……病……暴挛痿痹,足不任身。”由此可见,《内经》对外感六淫致痿的认识,是比较全面的。

情志因素:《素问·疏五过论》对因贫富反差太大,情志忧郁致痿也有认识:“始富后贫,虽不伤邪,皮焦筋屈,痿躄为挛。”《灵枢·本神》对因恐惧而精伤致痿作了描述:“恐惧而不解则伤精,精伤则骨酸,痿厥。”说明情志不遂或惊恐伤肾均可形成痿证。

饮食偏嗜:《素问·通评虚实论》云:“凡治消瘅仆击,偏枯痿厥,气满发逆,甘肥贵人,则高粱之疾也。”则说明长期饮食偏嗜膏粱厚味也可致痿病。

劳倦所伤:《素问·痿论》曰:“有所远行劳倦……发为骨痿”,“入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿”等。说明劳倦内伤或房劳过度皆可导致痿证的发生。

针刺误伤:针刺误伤脊髓而发痿病,《素问·刺禁论》载:“刺脊间,中髓为伛”,“伛”为筋脉拘急,属痿病之临床表现之一,此系误刺损伤神经致痿的最早记载。

痿病的病机

肺热叶焦:“痿论”篇指出:“五藏因肺热叶焦,发为痿躄。”开宗明义地讲述“五脏痿”的主要病机。造成“肺热叶焦”的机制是“有所亡失,所求不得,则发肺鸣,鸣则肺热叶焦”。肺为五脏之华盖,主宣发与肃降,“肺者,藏之长也”,肺热则气血津液的布达失职,使五脏失养,五体失用,而发痿病。《局方发挥》亦说:“诸痿皆起于肺热,传入五脏,散为诸症。”

此外,脉痿多为“悲哀太甚,则胞络绝,胞络绝则阳气内动”,阳动则耗血、散血、动血,致“大经空虚,发为肌痹,传为脉痿”。

筋痿则由于“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚”,耗伤肝阴、肝血,肝失涵养致“肝气热”、“筋急而挛”、“宗筋弛纵”,发为筋痿。

肉痿为居处潮湿之地,或感外湿邪,或长期水中作业者,致“肌肉濡渍”,或湿邪蕴积,日久化热,致“脾气热,则胃干而渴”,均可致“痹而不仁,发为肉痿”。

骨痿是因“有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾”,耗伤肾之阴精而致“肾气热”,“水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿”。

阳明虚,宗筋纵:阳明为水谷之海,“五藏六腑之海”,气血生化之源,《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”故筋脉肌肉,四肢百骸,皆赖胃之水谷精微以滋养。《素问·痿论》载:“阳明者……主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也……阳明揔宗筋之会”,若阳明虚弱,气血化生不足,宗筋失养,弛纵不收,发生痿疾。

带脉损,失约束:痿躄的发生是带脉受损,失去约束诸经的功能,筋脉缓纵所致。《素问·痿论》曰:“冲脉者,经脉之海也,主渗灌豀谷,与阳明合于宗筋,阳明揔宗筋之会,会于气街……皆属于带脉,而络于督脉……带脉不引,故足痿不用也。”论中涉及到奇经的督、冲、带三脉,阐述了奇经与痿病发生的关系,开后世从奇经论治痿病之先河。

治疗原则

《素问·痿论》提出治痿的三条原则,“治痿独取阳明”、“各补其荥而通其俞”、“各以其时受月”。这本是指导针刺治疗的原则,但现在已广泛地用于指导临床的组方与用药。

治痿独取阳明

关于“治痿独取阳明”需要弄清以下几个问题,即“适用范围”、“是否代表作者观点”、“临床指导意义”等。

适用范围:《素问·痿论》曰:“论言治痿独取阳明何也……故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”从论中不难得出:“治痿独取阳明”是适用于“足痿不用”的,并非适用于所有痿病的治疗。

不代表作者观点:弄清这个问题,还在从原文中分析。在“治痿独取阳明”之前,内经作者加上“论言”二字,从其后的“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各以其时受月,则病已矣。”说明作者对“治痿独取阳明”是持有异议的。

临床指导意义:“治痿独取阳明”虽是适用于“足痿不用”的,但对后世的影响较大,有学者认为“治痿独取阳明”应从以下几个方面来理解:清胃火以肃肺气之热;滋胃津以润五脏气之燥;祛湿热以防下损肝肾;补运脾胃以资气血之源。胃为六腑之一,传化物而不藏,以通降为顺,故“治痿独取阳明”还应包括通泻胃腑之热。

各补其荥而通其俞

经脉具有运行气血,联络脏腑,沟通表里、内外之功能。针刺通过补荥穴、流畅俞穴,达到补虚、泻实的目的,从而使经脉气血运行由逆转顺,畅达无碍,治疗痿病。对临床用药的指导意义:治疗痿病,调补阴阳、气血时,要注意以通为补。

各以其时受月

根据痿病的分类不同,在其相应之脏所主的时令,进行针刺治疗,从而达到祛除痿病之目的。五脏所主的时令不同,其最佳治疗时机也不同。这种因病因时治疗的方法,提示我们治疗痿病在遣方用药时要注意“因时制宜”的原则,临床才能取得较好的疗效。

治疗注意事项

《内经》在提出痿病的治疗原则的同时,对痿病治疗时的注意事项也有所提及。

刺脊间,勿中髓:《素问·刺禁论》载:“刺脊间,中髓为伛”,提示在治疗痿病沿督脉取穴时,不要进针过深,以免误伤脊髓,否则会造成不良后果。

刺大脉,勿伤血:《灵枢·邪气藏腑病形》:“肾脉……大甚为阴痿”,“刺大者,微泻其气,无出其血”。脉“大”是指大的脉形中间夹有濡软空虚的感觉,是精血亏损阳气外张的表现,告诫后人:针刺“大”脉,出针后要快速按压针孔,勿令其出血,以免伤血。提示痿病见“大”脉,不能采用放血治疗;药物治疗则不能耗血、动血,应以滋补精血为主,即使有阳虚表现,亦应是阴中求阳。

总之,《内经》对痿病的记载是较全面的,为后世对痿病的认识奠定了理论基础,其对社会因素及奇经受损致痿的论述并未能引起后人的足够重视,对治疗的注意事项后学也多忽略。发展的前提是继承,希望随着研究的深入,中医诊治痿病的水平能不断提高。

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