中医药医案:支气管扩张大咯血

【病例】某男，45岁。患者反复咯血12年，经多次检查确诊为“支气管扩张”。10月前因感受外寒，咳嗽痰多，半月来痰中带血，色鲜红或紫暗相兼，5天前因遇事怫郁，半夜突然大量咯血，旋即送附近医院急诊，后经用西药内服和注射后，并观察一夜回家，几天来痰内带血未净，今晨起又突然大量咯血。诊查：血涌量多，血色鲜红带紫，质多稠厚，面赤烦热，T37.℃ ，口渴，胸痛，胁胀，苔薄黄，舌质红，脉弦数.

【辨证】痰热犯肺，肝火炽盛，火盛气逆，灼伤肺络，血热妄行。

西医诊断：支气管扩张大咯血；

中医诊断：咯血(实热型)。

【治法】凉血清肺，通泄宁络。

【处方】生地30g 、丹皮10g、黄芩10g 、黄连6g 、黑山枝10g 、白茅根30g、银花15g。

【用法】上药水煎，日分二次服。

【另用】生大黄3g (研粉)、参三七3g 、白芨粉6g。上药共为细末，分为4包，每2小时用唾液拌和，慢慢咽服。

【疗效】1剂后，大便日排二次，咯血渐减少，由大量转为痰内夹小量血液，烦热口渴亦有好转，T37℃ ，续进原方3剂。药后咯血已基本停止，因血去伤阴，以润肺养阴，化痰行瘀法以善其后：

【处方】生地15g 、玄参15g、麦冬15g、南北沙参各15g、党参15g、丹皮10g、阿胶10g(烊冲)、参三七3g(研吞)、海蛤壳15g (先煎)、瓜蒌皮15g、川贝母6g (研吞)、生甘草3g。 服上药15剂而收全功。

【方解】张老用“上病下取”之釜底抽薪方法，在临床上常用于血热上冲的鼻衄、咯血、吐血及怫郁于上之火，又以支气管扩张大咯血为多。选用泻火逐瘀止血之生大黄、白芨粉、参三七，定名为三圣散，以小剂量分多次咽服，止血迅速，疗效可靠。生大黄能泻火逐瘀、推陈致新，使离经之血可从大便逐出，参三七止血化瘀，白芨粉止血消肿生肌，三药合用有利于促进创口的愈合而达到止血的目的。临床上可以单独使用，如能配合辨证治疗的中药汤剂，其效果更佳。

【说明】根据张老的经验，对本病的治疗须抓住火、瘀、痰三个方面互相夹杂的病理情况。不偏虚火、实火，因火邪灼肺，损伤肺络而致病，故火为本病最主要的致病因素。所以在治疗时，当以清热止血为要。清热需佐以降气，如兼外感者当配合辛凉疏表，如为肺肾阴虚者，则以滋阴清热。止血当配合凉血行血。但须注意的是清热不可太过，以防寒凉遇邪，止血不可纯用炭类药，以防留瘀为患，因离经之血不行，往往又可导致再次出血。止血之后，改用益气养阴，行瘀化痰之法以善其后，，此法一方面可使离经之血得以彻底的排出或吸收，化痰可解除阻塞气机，使肺的宣发清肃功能渐趋正常；另一方面可恢复和增强肺、脾、肾的功能，扶正祛邪，使本病早日得以根治。