周围神经损伤“五味异功散”稳健脾土徐徐收功

　　9岁男孩外伤后致右前臂正中神经、桡神经不全性损伤，右手腕、手指低垂，主动背伸功能缺失，握物不稳。治以电针、艾灸、推拿，主动及被动功能锻炼积极预防肌肉萎缩、肌腱挛缩。同时积极吸收西医的有效治疗，维生素B1、维生素B12改善营养神经，针对神经支配区域的功能锻炼，最后以“五味异功散”稳健脾土徐徐收功。

　　刘某，男，9岁零2月，学生，重庆渝北人。

　　2010年8月30日初诊。患者因“眠中跌仆致右前臂伸肌不全性瘫痪1月”就诊并收治入院。患儿平素体健。1月前睡觉时不慎从床上跌下，患儿当时并无明显外伤疼痛，无哭闹。此后患儿自觉右手写字无力，书写不工整，但未告知家长。20天前患儿家长发现患儿右手腕无法主动伸直，右手握物不稳，在重庆市儿科医院就诊，诊断为“右正中神经、桡神经不全性损伤”。给予内服“醋酸泼尼松5毫克，地巴唑10毫克，小儿赖氨酸-B12合剂10毫升”，肌注“三磷酸胞苷二钠20毫克”（1周量），用药后无明显改善；此后在渝北区某医院接受针灸治疗，经治后患儿自觉握拳力量有所恢复，但仍不能主动背伸腕部、手指。

　　患儿现右腕、手指呈低垂状，不能主动背伸腕关节、手指，握物时右手较左手软弱无力，无疼痛、麻木、抽搐，右肘、肩功能正常，饮食好，睡眠好，大便微结，小便较黄。神清，发育良好，面色红润，舌淡红多津，苔微黄，右脉细涩，左脉平和有力。右肩、肘、腕、指无压痛、放射痛，右肩、肘功能正常。右腕、指呈低垂位，腕、拇指、其余四指主动背伸功能缺失，拇指外展功能明显减退，拇指对指功能基本正常。左右前臂感觉功能对称正常，右手诸指甲床较左侧略显瘀黯，甲床回血较左侧减弱。肌电图示：1.右侧正中神经感觉传导功能异常：SNAP缺失；2.右侧桡神经SNAP及F波未引出，其余神经各项检测无异常发现。CR提示：未见右上肢骨折、脱位。诊断：右正中神经、桡神经不全性损伤。

　　此乃经络受损、瘀血内阻所致。治当活血通络。治疗方案以针灸+推拿+电脑中频电刺激+被动、主动功能训练，15天1个疗程，每疗程间休息2日。

　　针灸：上午：刺曲泽、内关、尺泽、鱼际、曲池、合谷、臑会、消泺，平补平泻，得气后用电针锯齿波刺激20分钟，刺激时见手指有较明显背伸运动为度；点刺诸井穴出血1～2滴。下午：艾盒灸，循手阳明经走行温灸30分钟。每日1次。

　　推拿：以捏、拿、点、推法，在患儿能承受力量下刺激上臂、前臂20分钟，牵拉、被动伸直诸指，每日1次。

　　电针中频电：下午待温灸后，电击分别置于曲池、阳池；曲泽、大陵，锯齿波刺激20分钟，每日1次。

　　嘱主动功能锻炼，以握拳、捏物、书写、俯卧撑为主；被动功能锻炼（家长完成），以被动背伸腕指关节为主；睡觉时伸直位腕、指固定。

　　二诊（9月10日）：患儿右拇指外展力量较前略有恢复，食指、中指背伸力量略改善，拇指仍不能背伸；右手诸指甲床色泽较往日略显润泽，但仍较左侧偏黯。继续前方案治疗。

　　三诊（9月17日）：患儿右手2～5指背伸肌力有所恢复，拇指可见轻微背伸活动，拇指外展力量略有改善。继续前方案治疗。

　　四诊（9月29日）：患儿拇指及其余四指背伸功能有明显改善，但伸腕功能仍差，诸指甲床色泽较润红，甲床回血与左侧基本对称。周围神经的恢复从远心端向近心端发展，其伸指功能的改善说明桡神经有部分恢复；其次小儿生性贪玩怕苦，在治疗外时间段，其家长应多监督指导患儿加强主动及被动功能锻炼。停止井穴刺血，其余治疗同前。

　　五诊（10月24日）：患儿现阶段右手指伸直功能较入院时明显改善，右腕背伸功能好转，能主动背伸接近水平位，握拳力量明显改善，持物稳定。近日患儿夜汗较多，饮食略减，梦中少量流涎，舌淡，苔白，脉濡。此乃多针耗气，脾胃略显不足。减少针刺刺激量，以见手指轻微背伸为度。予维生素B120.2毫克行手三里、合谷穴位注射，每穴各0.1毫克，隔日一次。另予五味异功散加味3剂。

　　六诊（10月27日）：患儿服药后夜间汗出停止，饮食如常。续前治疗。

　　七诊（11月2日）：患儿现阶段右腕在屈指状态下能主动背伸30度，背伸肌力达到4+级，伸指状态能主动背伸至0度（与前臂纵向立线水平），拇指背伸功能基本正常；握拳有力，能握紧1千克握力器，持物稳定。说明正中、桡神经功能有较明显恢复。今日出院，门诊继续维生素B12穴位注射，每周进行2次。

　　八诊（11月20日）：患儿右腕在伸指状态下能主动背伸30度，背伸肌力5级，拇指及其余四指伸指功能正常，握拳力量正常，能握紧2千克握力器。停止治疗，嘱继续加强功能锻炼。

　　按中医学对周围神经损伤缺少系统论述，多散见于各医籍的一些章节中，其部分临床表现和症状与“皮痹”、“肌痹”、“血痹”颇为相似，而大部分文献和学者又将其归纳于“痿证”范畴。该患儿平素体健，发育良好。但因睡觉时不慎跌仆床下，右上肢可疑外伤，致经络损伤、瘀血内生。按常理损伤必然有疼痛、肿胀之象，而患儿自发病以来并未见疼痛，甚为奇怪，后重读《内经》恍然大悟，《素问·痹论篇》曰：“痹，或痛，或不痛，或不仁……，其不痛、不仁者，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”，是文释经脉痹阻并非一定会见疼痛之症。细加揣测，若属小血管慢性渗血或组织液回流不畅，正好压迫局部神经而导致神经慢性损害，亦可不见疼痛而仅表现为神经功能逐渐丧失。

　　经络受损则“神明”无通道控制肢节功能，故右腕、指功能受限。所幸患儿家长发现及时，在其“瘀阻络伤”情况下便积极诊治，尚未发展到“肌肉削”、“大肉陷落”的痿证状态再进行治疗，势必恢复缓慢。

　　患儿左脉平和说明素体安康，右脉细涩、右手诸指甲床淤滞则为经脉瘀阻损伤，故当先通其瘀、决其结。“阳明者……主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”，取阳明经曲池、合谷以补气血、通瘀滞。肺主气，朝百脉，取尺泽、鱼际以益气活血。“包络者，心主之脉也”，能代君行令，取曲泽、内关以开窍通脉。“少阳主骨”，手少阳经正好与桡神经走行相似，故可通络活血。上肢诸穴皆能治疗上肢痹阻之病，合用能活血、通络、开窍。现代研究表明电针能增加神经血流量，改善神经缺血缺氧，增加神经内毛细血管密度，促进微血管增长，改善神经突触前肾上腺素能反应，从而减轻神经病变引起的临床症状，提高神经传导功能。井穴位于肢体末端，周围神经分布最多，通过刺血能增强刺激量达到开窍目的，同时也达到瘀去新生目的，但刺血应有度，见变则止，否则会徒伤好血。艾灸能温润活血、疏经通络，并且能温养气血减轻针刺“伤血”之弊。

　　推拿和电针治疗都能有效地改善神经肌肉的结构、代谢和功能失调状态，有报道指出“且在对肌肉酶代谢的恢复上，推拿优于电针”，推拿中揉捏、提弹和局部穴位强刺激揉手法以及电针都对局部肌肉有很强的兴奋作用，这种作用对调节局部微循环功能，促进肌肉组织的代谢和改善组织营养状态都非常有利。除了治疗以外，功能锻炼更为重要，主动及被动功能锻炼能积极预防肌肉萎缩、肌腱挛缩，改善血液循环，使患儿逐渐向康复发展。

　　小儿乃稚阴稚阳之体，形体尚未充实，长时间针刺容易伤气耗血，影响脾胃，以五味异功散稳健脾土徐徐收之。后以营养神经药物穴位注射、加强功能锻炼，彰显其效。随访，迄今右上肢功能及神经肌电图检查均见正常。（马善治刘渝松整理）