小柴胡汤治便秘 经典有明训

01-02  1833  来源:网络 

  某男,32岁,身高176厘米,体重仅55公斤。其人面色发青,眼圈发暗。2013年1月25日来诊,主诉便秘15年,起初3~4天一次,后来发展为4~5天一次,8年来通便均依赖开塞露、膳通等药物或保健品,就是如此,每次大便也需蹲25分钟左右,其大便细软不干。我据其体格瘦弱,且入夜难眠、心悸、乏力等证,定为抑郁性便秘。处方为小柴胡汤合桂甘龙牡汤:柴胡20克,黄芩10克,姜半夏15克,党参15克,生甘草5克,桂枝15克,龙骨15克,牡蛎15克,干姜5克,红枣20克,嘱隔日服一剂。3月12日家人来续方喜告:药后大便2日一解,已不需泻药和开塞露。

  小柴胡汤治便秘,经典有明训,后世医家也多有验证。《金匮要略》妇人产后病篇有专门论述:“产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出……小柴胡汤主之”。宋代伤寒家许叔微《伤寒九十论》记载一案:酒家朱三者,得伤寒六七日,自颈以下无汗,手足厥冷,心下满,大便秘结。医者见其逆冷,又汗出满闷,以为阴证。予诊其脉沉而紧,曰:此证诚可疑。然大便结者,为虚结也。安得为阴?脉虽沉紧,为少阴证。然少阴证多矣,是自利,未有秘结。予谓此半在表、半在里也。投以小柴胡汤,大便得通而愈。近代岭南伤寒大家易巨荪有案:医家吕妻,产后数月,大便难,呕不能食,微眩晕。医者用补药未效。延余诊,主以小柴胡汤,柴胡用至八钱。举座哗然,以为服此方必死。其叔知医,力主服余方,谓古人治产妇郁冒,原有是法。一服即愈。

  便秘的原因很多,有器质性的、也有功能性的,但更多是两者兼而有之的。从前面几个案例看,小柴胡汤治疗的便秘,应该是一种比较复杂的功能性的便秘,而且大多伴有抑郁或焦虑等精神心理障碍。《金匮要略》用小柴胡汤治疗产妇郁冒。郁,指其人心情压抑意欲低下;冒,指头昏眼花;呕不能食、但头汗出等,很可能是抑郁或者焦虑导致的躯体症状。许叔微治疗的便秘,是疑似伤寒的抑郁症,上腹部烦闷不适,怕冷畏寒,手脚冷,但头汗出,脉象沉而紧。也是抑郁症常见的症状。

  小柴胡汤本来就有治疗抑郁症功效,从其主治的“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”来看,患者处在一种意欲低下、默默少语、表情淡漠的抑郁状态。可能是抑郁状态的解除,从而恢复了正常的排便功能。毕竟排便反射是一个复杂的综合动作,需要许多神经肌肉的协调动作方能实现,在抑郁状态下,任何一个环节出现消极怠工,都可能导致排便反射的迟缓或麻痹。小柴胡汤作用的应该是整体而不是局部,其层次更高。对于这种作用,用唐宗海先生的话来说,就是“此方乃达表和里、升清降浊之活剂”。

  便秘是临床常见症状,据说便秘在人群中的患病率高达27%,患者对通便中医药的需求也很高,但是,经方没有通治便秘的神方,必须分析便秘的原因和环节,分别给以个体化的治疗方案。经方中,大承气汤、桃核承气汤、麻仁丸、大柴胡汤可通便,芍药甘草汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、柴胡加龙骨牡蛎汤、栀子厚朴汤、四逆散等也能通便,甚至四逆汤、麻黄附子细辛汤都能治疗那些顽固性便秘的!秘诀何在?还是《伤寒论》上的那句话:观其脉证,知犯何逆,随证治之。关键是那个“证”。

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