痿证 肌肉萎缩或瘫痪 典型病案治方

01-02  2997  来源:网络 

  痿证是神经内科常见病,系指肢体筋脉迟缓,软弱无力,日久不用,引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。

  全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省中医院主任医师裘昌林擅治痿证(包括重症肌无力、慢性格林巴利综合症、运动神经元病等),尤其是重症肌无力,他认为临床上以中气不足或脾胃亏虚最为多见,应遵循《内经》中:“治痿独取阳明”的治疗原则,但也要灵活运用。

  “独取阳明”三解

  痿证的形成,《素问·痿论》认为:“阳明者五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳宗筋之会,会于七街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用。”

  阳明经能主持诸经,即诸经在主润泽众筋的功用中,阳明经起主导作用,因此阳明经虚则宗筋松弛,带脉不能约束缩引,发为痿证。采取“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各以其时受月,则病已矣。”为治疗痿证的具体措施,这是对“治痿独取阳明”这一治疗总则的扩展。

  裘昌林认为上文中虽涉及针灸取穴,但对于药物治疗同样适用,理解其意义有三:

  一是“取阳明”是治疗痿证的关键。足阳明胃经为五脏六腑之海,有润养宗筋作用,而宗筋有束骨利关节之功,人体的骨节筋脉依赖阳明化生的气血以濡养,才能运动自如,阴经阳经总会于宗筋,合于阳明;冲脉为十二经脉之海,将来自阳明之气血渗灌溪谷,并于阳明合于宗筋。

  因此阳明虚为痿证总的病机,治痿取阳明指出了阳明经的主导作用。无论针刺、药物,均以补脾胃——后天之本为重点。

  二是“取”并非“补”。虚则补之,但此处“调其虚实,和其逆顺”,应知并非补字可以一概而论的,同时包括祛邪一面。若是脾胃亏虚,气血不足,则健脾益气补中;若是阳明经过盛,湿热蕴脾,当是清热除湿健脾。

  三是“独取”并非“只取”。“各补其荥而通其俞”,治疗时也是必须辨证论治的,在痿证的不同阶段,病因病机不同,治疗原则亦有异。如张介宾注“盖治痿者,当取阳明,又必察其所受病之经而兼治之也。如筋痿者,去阳明厥阴之荥俞;脉痿者,去阳明少阴之荥俞;肉痿骨痿,其治皆然。”朱丹溪也指出:“泻南方、补北方”,则是从泻心火、滋肾阴方面,达到水火相济,金水相生,滋润五脏治疗痿证。

  笔者试举例进一步说明其中涵义。

  典型病案

  病例

  沈某,男,26岁。

  主诉:四肢进行性麻木无力6月余。患者6个月前,先双手指尖麻木,并逐渐上升至肘关节处;下肢亦从足尖开始,向上发展至踝关节,麻木感加重,并伴有捆绑感。腰穿示:蛋白-细胞分离;肌电图示:上下肢F波异常,双侧胫神经H反射未引出,提示神经源性肌电改变,周围神经损害可能 (运动及感觉神经脱髓鞘损害伴轴索损害)。

  刻诊:症状同上,查上肢腕关节、下肢踝关节以下感觉减退;舌边红,苔黄腻,脉弦滑。

  西医诊断:慢性格林巴利综合症。

  中医诊断:痿证(湿热浸淫)。治拟清热利湿,活血通络,方用四妙丸加减。

  组方:黄柏12克,苍术12克,生炒薏仁各30克,厚朴12克,牛膝12克,豨莶草15克,地龙12克,木瓜12克,泽泻12克,全蝎6克,藿佩兰各10克。7剂。

  二诊:四肢麻木略有好转,仍有肢体困重,大便偏溏,服用激素,强的松片60mg/日,肝功能异常,舌边红,苔腻,脉弦滑。仍以四妙丸加减清利湿热,活血化瘀。

  四诊后症状明显好转,后巩固治疗,病情稳定。

  按:本案因饮食肥甘,嗜酒,损伤脾胃,运化失职,湿热内生,壅遏筋脉,营卫受阻,发为痿证,方以四妙丸加减,清热利湿,通利经脉。

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