郭剑华治项痹病

01-02  1957  来源:网络 

  患者临床表现为后项、肩背酸强不适,颈项右旋位时左上肢胀痛麻木;垂头时眩晕;右下肢酸软乏力,行走时明显,此乃瘀血阻络、气血不足。西医诊断:混合型颈椎病。采用中医综合方案治疗。温针灸可使“瘀去则新生”,疏通经脉、调畅气血;推拿放松局部肌肉、改善血液循环;内服药物益气活血、改善神经营养状态,消除麻木、疼痛症状。本案一大亮点在于合理的正脊手法调整脊柱顺应性,改变椎间盘突出位置,须注意适可而止,否则长时间使用易导致颈椎小关节出现不稳定现象。

  李某某,女,49岁。2011年3月11日初诊。

  患者中年女性,3年前曾后枕部撞墙面,当时无昏迷、头痛、呕吐,未引起重视。此后运动时自觉项肩部牵扯不适,误认为“落枕”,多次到私人门诊接受按摩治疗,治疗时好转,停止治疗则症状反复,迁延未愈。2月前出现颈项酸强加重,双上肢、双手麻木进行性加重,右下肢酸软乏力,尤其在行走时自觉无法跟上左下肢步伐,伴低头位出现头晕目眩,改变体位后消失,无呕恶。曾于1月前在荆州市第一人民医院住院治疗,诊断为“1.颈椎病;2.高血压;3.上感;4.甲状腺肿大”,经抗血栓、脱水、扩管处理,患者自觉右上肢麻木明显缓解,仅右环指远端关节指面麻木未消,但左上肢麻木、行走乏力、低头位眩晕症状未缓解,前医建议患者接受手术治疗,患者未允,经人介绍到我院诊治。症见后项、肩背酸强不适,尤其颈项右旋位时牵扯左上肢胀痛麻木;低头位眩晕,体位改变后眩晕感消失;右下肢酸软乏力,行走时明显,伴近期记忆力下降明显,少睡,食欲可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉细弦。查:神清神疲,面色萎黄,形体适中。颈项肌肉较紧张,C3~6棘突旁压痛(++),未引出上肢明显放射痛,臂丛神经牵拉试验(+),椎间孔挤压试验(-)。左上肢肌力较右上肢有所下降,肌张力正常,腱反射正常,右下肢肌力较左下肢略下降,肌张力正常,腱反射正常,霍夫曼征(-)。MRI提示:颈椎椎体骨质增生及椎体终板炎,C4~7椎间盘变性突出,C4~5椎间盘突出,部分脊髓受压,继发性椎管狭窄。头颅平扫未见明显异常。西医诊断:混合型颈椎病。中医诊断:项痹病。此乃瘀血阻络、气血不足所致,法当活血化瘀通络为主,辅以益气养血,采用中医综合治疗方案治之。刺双侧颈百劳,先泻后补,得气后温针灸各一壮;平补平泻风池、天柱、肩井、巨骨、中府、尺泽、天井、养老,得气后电针刺激20分钟;补太渊,留针20分钟。颈项、肩背、上肢推拿,舒筋为主,辅以坐位牵旋端提法以改善神经刺激症状。另予内服颈舒胶囊2克,日3次;甲钴胺胶囊0.5毫克,日3次。嘱患者可适当做颈肩背部功能锻炼及四肢肌力训练。

  3月14日二诊:诉颈项疼痛及双上肢麻木较往日明显改善,尤其右上肢麻木减退理想;低头位眩晕症状明显缓解。查:颈项肌肉放松,脊柱无侧弯,压痛较前减轻,未引出放射痛,臂丛神经牵拉试验(-)。续前治疗,另在下午给予电脑中频电刺激双侧肺腧穴30分钟。

  3月17日三诊:患者通过治疗后,其低头位眩晕症状基本消失,左上肢麻木程度及下肢乏力症状亦明显改善,说明前期治疗方案正确有效。当患者临床症状缓解后应减少旋转类手法的应用,可以减少对椎间盘的刺激。嘱:适当加强颈项、上肢功能锻炼。因其工作关系需返回荆州,暂停治疗。

  3月29日四诊:今日再次到我院住院治疗。症见后项、肩背轻度酸强,左上肢轻度麻木,夜间睡觉时偶有加重;剧烈抖动(如乘车)时诱发右上肢轻度酸胀、麻木,右环指远端掌面麻木不仁,右下肢轻度酸软乏力,行走时明显,睡眠较往日有所好转,食欲可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉弦。查:精神较好,面色少华,颈项肌肉放松,C3~6棘突旁轻微压痛,未引出上肢明显放射痛,臂丛神经牵拉试验(-),椎间孔挤压试验(-)。双上肢肌力较对称,肌张力正常,腱反射正常,右下肢肌力较左下肢略下降,肌张力正常,腱反射正常,锥体束征(-)。仍以气血不足为主,兼瘀血络阻。拟当益气养血、活血通络法治之,予针刺双侧颈百劳、百会,补法,得气后温针灸各一壮;平补平泻颈4、5夹脊穴、中府、曲池、养老,得气后电针刺激20分钟;补太渊、足三里、三阴交,留针20分钟;推拿,舒筋为主,辅以卧位牵引旋转法。由于患者熬药不便,且对胶囊剂型反感,暂不用中药治疗。

  4月8日五诊:诉颈项疼痛基本消除,左上肢间断性轻微麻木,右寰指远端无明显麻木感,行走时双下肢无明显乏力症状。查:一般情况可,颈项肌肉放松,压痛(-),未引出放射痛及椎间孔挤压试验,臂丛神经牵拉试验(-),舌淡红,苔薄白,脉平和有力。续前巩固治疗。嘱:适当加强功能锻炼。

  4月14日六诊:诉颈项疼痛消失,运动功能基本正常;左上肢麻木消失,右环指远端内侧仍轻微麻木,行走时无下肢乏力现象,饮食、睡眠、二便均正常。查:精神好,面色润泽,舌淡红,苔薄白,脉平和有力。颈项肌肉放松,压痛(-),未引出上肢放射痛,双上肢霍夫曼征(-)。病情痊愈而出院。嘱:培养良好生活习惯,避免久坐伏案,适当加强自身功能锻炼。随访半年未见复发。

  按:混合型颈椎病是临床常见颈椎病类型之一,其表现形式多样,可同时并见椎动脉型之体位性眩晕、神经根型之上肢疼痛麻木、交感神经型之心悸、失眠等等表现。甚者伴见脊髓受压出现脊髓症状。该例虽在影像上可见C4~5节段脊髓有压迫影像,但未出现相应脊髓压迫症状(如行走不稳、走路如踩棉花感,执物不稳)、体征(肢体麻木、锥体束征阳性),故应与脊髓型颈椎病相鉴别。该例提示我们并非见到脊髓有受压影像便匆忙做出手术决定,而需查得是否存在脊髓症状方可下“脊髓型颈椎病”的诊断。

  该例曾有后枕撞击史,此后即出现反复颈项强痛。误认“落枕”,实为项部损伤,局部瘀血内阻,经脉不通而见诸症。瘀血内阻日久,血瘀气滞,经脉不通则见项痛加重。手三阳经循手上头,颈项为必经之处,项部瘀血阻滞手经,经络不通日久则气血不足,无以濡养肢体则见麻木。低头位致瘀血加重,气血难以上头则见眩晕。病程日久,气血不足,则见神疲面黄,记忆力减退,少睡,脉细弦。此时若仅以补益气血治之,或单纯祛瘀,则犯“虚虚实实”之弊,故当就其虚实轻重,分阶段进行治疗。早期以活血化瘀通络为主,辅以益气养血;后期以益气养血为主,辅以活血通络法治之。温针灸颈百劳可畅通颈部气血,达到“瘀去则新生”的目的;太渊为肺之原穴,脉之所会,补之能益气通络,“气旺则血行”;配合近端取穴、循经取穴法,可疏通经脉、调畅气血,以求“通则不痛”之效。舒筋推拿可放松局部肌肉、改善血液循环,辅以合理的正脊手法可以调整脊柱顺应性,改变椎间盘突出位置,改善因突出物压迫所引起的血管、神经症状,但应适可而止,否则长时间使用该法容易导致颈椎小关节出现不稳定现象发生。内服颈舒胶囊可益气活血、疏经通络;甲钴胺可改善神经营养状态,消除因神经损伤所引起的麻木、疼痛现象。综合治疗可从内、外同时针对该病治疗,何患症状不解。(马善治刘渝松整理)

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