验案举隅 类风湿性关节炎辨治方药

08-04  2270  来源:网络 

类风湿性关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作,可导致关节内软骨和骨质的破坏,关节功能障碍,关节畸形,甚至残废。临床主要表现受累关节(多为对称性)疼痛、肿胀、发僵、功能下降,病变呈持续、反复发作的过程。大部分患者在活动期血清中出现类风湿因子(RF)。现代医学认为,目前对本病的病因尚不清楚,其发病可能与感染因子(如病毒、支原体、细菌)和遗传因素有关。从本病的临床表现及病程来看,当属于中医学“历节风”、“骨痹”、“尪痹”等范畴。

辨治方药

类风湿性关节炎的病因复杂,病程较长,治愈较难,因此,目前中医学对本病的辨治分型较多。一般分为7型论治:1风寒湿阻型,治以蠲痹汤加减;2热邪痹阻型,选用白虎加桂枝汤加减;3痰瘀互结型,选用小活络丹加减;4肝肾亏损型,选用虎潜丸加减;5阴虚内热型,选用知柏地黄丸加减;6肾阳亏虚型,选用金匮肾气丸加减;7阴阳两虚型,选用补天大造丸等。

笔者根据多年的临床经验认为,本病之形成,主要为素体正虚、卫外不固之人,易受风、寒、湿邪外侵,病邪流注经络、关节,而致气血不畅,络脉瘀滞,肢体关节肿胀疼痛;久之更殃及脏腑,耗损气血,损伤筋骨,造成骨骼关节畸形和不同程度的残废。因此,中医治疗本病的常用治法,不外温经散寒,祛风利湿,活血化瘀,舒筋通络,以及补气血以扶正气,养肝肾以强筋骨等治法。只是在其病程的不同阶段,具体的治法方药,还要根据辨证,分清主次轻重,有所取舍和侧重而已。

《金匮要略·中风历节病》:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”其病症的描述,与现代所谓类风湿性关节炎的主要表现颇相符合。经过笔者数十年临床验证,辨证运用桂枝芍药知母汤加减治疗本病,疗效也比较满意。

基本方药:黄芪30克,桂枝10克,制附子10克,芍药15克,当归12克,防风10克,羌活10克,知母10克,乌梢蛇5克,青风藤15克,薏苡仁30克,麻黄6克,炙甘草6克。(儿童酌减)

方解:该方以桂枝芍药知母汤为主方,温经散寒,祛风止痛,健脾利湿,清热消肿;加羌活、薏苡仁、乌梢蛇、青风藤,更增其祛风湿、通经络、利关节、止痛消肿之功效;加黄芪、当归,益气养血,以增强该方扶正祛邪的作用。

临床加减:寒甚痛剧者,桂枝、附子可加至15克,或再加川乌、细辛,川乌、附子均宜先用武火煮沸1小时;若热邪偏重,关节红肿热痛者,选加生石膏、忍冬藤、生地、黄柏等;偏重上肢关节僵痛者,选加威灵仙、片姜黄、制南星、川芎等;偏重下肢关节肿痛者,选加汉防己、独活、豨莶草、牛膝等;腰脊疼痛显著者,选加续断、杜仲、狗脊、虎杖、土鳖等;肢体麻木者,选加制南星、天麻、桃仁、鸡血藤等;久病肾气亏损者,选加地黄、桑寄生、石楠藤、淫羊藿等;僵痛难忍、久痛入络者,选加丹参、桃仁、红花、乳香、没药等以化瘀通络止痛,重者并宜选加虫蚁疏剔类药1~3味,如全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房、僵蚕、穿山甲片等。

验案举隅

王某,男,61岁,2010年7月17日初诊。

患者主诉关节肿痛、变形、僵化12年,加重2月。

患者生活在农村,青年时期常因感受风寒潮湿而发生游走性的关节疼痛。1999年春,即开始出现手指、腕、踝、膝等关节对称性肿痛、发僵,并逐渐累及肩、髋关节及腰、颈椎骨疼痛,以致全身大小关节变形触痛,腰脊弯曲,跛行步艰。1999年在某医院诊断为“类风湿关节炎”,并开始服用抗风湿西药和强的松类激素达10年之久,虽能减轻一些疼痛,但生活一直不能自理。2010年2月,患者因胃痛并出现黑大便,大便潜血阳性,即停服抗风湿类西药,并逐渐减少强的松服用量,至5月停服。近2月以来,患者肢体关节疼痛加剧,精神萎靡,以至卧床不起,于2010年7月17日,由家人抬来就诊。

患者现无法坐在诊桌旁就诊,瘦弱的身躯蜷曲坐卧于沙发上,痛苦疲乏表情,面色黧黑晦黄,关节肿痛现象如前述,尤以双足肿大及膝、腕、手指关节肿痛明显,以早晨起床时为剧,手指发麻,肢冷恶风,咳嗽微喘,腹胀气短,食欲不振,大便干而量少,小便微黄,舌质暗、苔白腻,脉沉细而涩。实验室检查:血沉68mm/h,类风湿因子阳性,C反应蛋白70mg/L;胸X片:右肺小结节,双侧胸腔积液。

辨证:寒湿久痹,阳气亏损,筋脉失养,兼饮停胸膈。

治法:温阳益气散寒,舒筋活血通痹,化饮利湿消肿。

方药:黄芪40克,桂枝、附片、知母、防风、羌活各10克,苍术、当归、白芍、防己、葶苈子、乌梢蛇各15克,白术、薏苡仁、虎杖各18克,鸡血藤30克,麻黄、炙甘草各6克。14剂。每天1剂,水煎,分两次口服。

二诊(7月31日):下肢关节肿痛稍减轻,双脚浮肿消减,咳喘已平,手麻减轻,精神好转。但上肢关节及腰颈僵痛依然,食欲仍差,咯痰涎多,舌苔白润,脉沉细。

方药:黄芪40克,薏苡仁30克,苍术20克,桂枝、羌活、制南星、土鳖各10克、当归、丹参、没药、续断、乌梢蛇、青风藤各15克,黄柏、露蜂房、白僵蚕各12克,蜈蚣2条,炙草6克。14剂。

三诊(8月14日):肢体关节肿痛显著减轻,已能下床拄杖行走,食欲精神均明显好转,面露笑容。近日左肘关节皮下泡状隆起约5cm×6cm大小,皮肤瘙痒,大便干结,舌质暗红、苔薄白而干,脉沉细。说明寒湿虽有缓减,顽痹恐难速愈,仍应温阳益气以固本,活血祛风以通痹,兼滋阴养血以扶正防弊。

方药:黄芪、生地黄各40克,桂枝、防风、羌活、知母、附片各10克,白术、白芍、当归、丹参、没药、续断各15克,露蜂房、白僵蚕各12克,乌梢蛇、青风藤各18克,蜈蚣2条,薏苡仁30克,炙甘草6克。另外,每天用穿山甲超微颗粒3克,分2次随汤药吞服。

四诊(9月18日):上方连续服用月余后,关节疼痛显著减轻,肢体活动状况明显改善,已能勉力伸腰站立,不需拄杖亦能行走,面容已现光泽。化验:血沉30mm/h,RF阳性;X线胸片:胸模增厚,未见有胸水。但皮肤瘙痒加剧,夜间尤甚,口干苦,左脚仍轻度浮肿,便秘,舌苔薄黄,脉细微数。阳气来复,阴寒暂已,却露阴虚血燥之象,原方暂减温阳散寒之品,以滋阴活血、清热祛风为主组方,拟温清饮加味。

方药:黄芪、生地黄、薏苡仁、鸡血藤、白鲜皮、土茯苓各30克,赤芍、当归、黄柏各15克,川芎、防风、枳壳、栀子、蝉蜕各10克,苍术、秦艽各12克,乌梢蛇18克,红花、炙甘草各6克。

上方服10剂后,皮肤瘙痒等症消失,续与三诊方(2010年8月14日)加减调治。至患者最近一次来就诊(即2011年8月20日),治疗已近1年,先后服中药150剂之多,关节肿痛虽断续发作,但远比以前轻微,生活完全能自理,上街行走及来医院就诊均无需他人扶持。

按《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”说明痹证的成因,主要是混合感受风、寒、湿邪所致,这也符合本例患者早期反复发病的过程。若痹证出现肢体关节肿痛、僵化、变形,并日久不愈,久病体弱,曲背跛行,中医现称之谓“尪痹”,西医所谓“类风湿关节炎”。尪痹的病因病机颇为复杂,主要表现为正虚邪结,筋骨同病。正虚,即阳气虚弱,肝肾亏损,筋骨同病;邪结,即寒湿久稽,入肾伤骨,或阻塞气机,痰瘀互结,或化生郁热,寒热纠结。因此,尪痹当以扶正祛邪为治疗大法。本例患者,素体阳虚,寒湿久稽关节,久郁化热,筋骨同病,关节变形,曲背跛行,几成废人,当下尤以下肢肿痛为剧。根据辨证选用桂枝芍药知母汤加减治之。方中主以桂枝、附子、麻黄、白术、防风、生姜,温阳散寒止痛,健脾祛风除湿;辅以芍药、知母,滋阴清热,养血和营;佐以甘草,调和诸药,且甘草配芍药,有缓急舒筋止痛之效,伍生姜,具调胃和中之功。

该例首诊中,根据辨证,加入大剂黄芪、鸡血藤及乌梢蛇、羌活等,意在增强益气养血扶正、舒筋通痹止痛的功效;又因为患者当时尚有水饮内停的证候,故加入葶苈、防己、薏苡仁等,配合原方中的麻黄、桂枝,以祛饮利水,平咳喘,消水肿。二诊时,患者咳喘已平,饮邪渐消,当集中药力,专攻顽痹。笔者认为:久痹多宜痰瘀同治,顽痹当用虫类搜剔,故以桂枝芍药知母汤合防己黄芪汤,加入南星、土鳖、当归、没药等,祛痰化瘀,散结止痛;加入僵蚕、蜂房、蜈蚣等,祛风解痉,舒筋止痛。三诊方中加入大剂生地黄,一是增加滋阴养血补肝肾的作用,以扶正祛邪;二是减少大剂使用温燥方药久用伤阴之弊端;三是根据《本草经》中有关地黄“逐血痹”、“除痹”等功效记载;四是类风关多与机体免疫反应所致的炎症有关,现代药理研究认为,生地黄有延长抗体存在时间的作用,具有促进免疫功能,又可调节抑制性T细胞,从而阻抑自身抗体形成,保护肾上腺皮质功能的双向调节作用(已故名医姜春华的经验)。此外,青风藤祛风除湿,通络止痛,现代药理研究证实该药具有良好的镇痛、抗炎、抑制免疫的作用,在诸多藤类中药中,是一味疗效可靠而又毒副作用较小的治疗风湿痹证良药。

推荐搜索: