散寒治咳喘 方药用小青龙汤加减

07-09  2757  来源:网络 

咳喘,简言之,即咳嗽与喘两个症状都有,是肺病的主要症状之一。咳喘证在临证中较常见,不易治愈。咳喘日久,后期一般也合并有多脏腑病变。如不及时治疗或久治不愈,很容易出现“喘脱”危侯,甚则死亡。咳喘病因一般分为外感与内伤,病机有寒热虚实之别,也有兼而有之者,临证时需仔细辨别。寒饮咳喘为咳喘证型之一,其主要症状为:咳喘反复发作,遇气候变冷或受凉后更明显,痰白多清稀,夜间更甚,活动后喘更明显,或发热,或不发热,恶寒,或畏寒喜热,不欲饮水,面色多见晦暗,舌暗或紫暗或淡暗,苔白或白腻,脉弦紧或沉弦等。陈宝贵教授治疗寒饮咳喘经验丰富。他认为寒饮咳嗽病因素有里饮,又感寒邪。病机为:风寒束表,水饮停肺,肺气不得宣降,可见咳喘。治法为:散寒化饮。方药用小青龙汤加减。

基本方:麻黄10克,桂枝10克,干姜10克,半夏10克,细辛6克,五味子6克,白芍10克,杏仁10克,炙甘草10克。

方解:方中麻黄、桂枝解表散寒;干姜、细辛温肺化饮;五味子收敛肺气;白芍酸甘和营;半夏燥湿化痰,和胃降逆;又麻黄合杏仁可平喘,桂枝合细辛可以化饮;炙甘草调和诸药。全方内外兼治,升降并用,散敛同使,确为治疗寒饮咳喘之良方。现代药理研究表明,小青龙汤及其加减方有止咳、平喘,缓解气管平滑肌痉挛,抗组胺及乙酰胆碱,扩张外周血管及减低血流阻力,改善肾上腺皮质功能及肺功能等药理作用。另外,本方还有一定的抗过敏作用。

加减:无外感症状者,改麻黄为炙麻黄10克;咳吐痰涎或小便不利者,加茯苓15克;伴瘀血者,加当归15克、川芎10克;伴阴虚者,加天花粉15克;伴实喘(正气尚足)者,加厚朴10克;伴虚喘(正气不足)者,加党参15克;脉沉弦者,去半夏,加附子10克。具体应用时可随病情加减用药及用量。

典型病例

患者李某,男,52岁,2008年6月30日初诊。

反复咳喘多年,秋冬季节交变时更易复发,此次3日前又因感寒,咳喘不得卧,活动则加剧且汗出,偶有心悸,咳吐白稀痰,纳少,尿少,下肢水肿,畏寒喜暖,舌淡暗,苔白,脉沉弦。患者既往慢性支气管炎病史10年。于我院查胸部CT示:双肺炎性病变,肺气肿。已住院多次。据舌脉症诊断为:咳喘,辨证为风寒袭表,寒饮内停证。治以散寒化饮。方用小青龙汤加减:麻黄10克,桂枝10克,干姜10克,半夏10克,细辛6克,五味子6克,白芍10克,杏仁10克,炙甘草10克,当归15克,茯苓15克,泽泻10克,陈皮6克,白术10克。7剂,水煎450毫升,分早中晚3次温服,日1剂。

二诊:喘已不明显,咳少量白稀痰,纳增,下肢水肿减轻,脉较前有力。原方麻黄改为炙麻黄10克,继服7剂。

三诊:已不咳喘,活动多则乏力明显,纳食尚可,二便正常。舌淡,苔白,脉小弦。上方去炙麻黄、杏仁、细辛、泽泻,改桂枝为6克,加党参10克,麦冬10克,枳壳6克。予14剂善后。

按:依据患者外感寒邪,咳喘不得卧,咳痰清稀,畏寒喜暖,舌淡暗,苔白,脉沉弦,诊断为咳喘,辨证为风寒袭表,寒饮内停证。因水饮碍胃故纳少,水饮凌心故心悸,阳虚故畏寒,阳虚水停故水肿。这些症状也与寒饮有关。故治疗以散寒化饮为主。方用小青龙汤加减。方中麻黄、桂枝外散风寒,干姜、细辛、半夏温肺化饮,杏仁降肺气,当归化瘀兼利降肺气,茯苓、白术、陈皮健脾利水,泽泻利水消肿,白芍和营,五味子收敛肺气,甘草调和诸药。全方共奏散寒化饮兼化瘀利水之功效。因辨证准确,故一诊后患者症状减轻。二诊时患者无外感症状,故改麻黄为炙麻黄。三诊时患者已无明显症状,活动后乏力,可证其本虚明显,故加党参、麦冬益气养阴;患者已不喘,故去杏仁;已不肿,故去泽泻;因麻黄、细辛久用辛温耗气,故去之;桂枝久用易伤阴,故减量。上方加减14剂善后,后患者复查胸部CT示:双肺炎症较前好转,生活状况尚好。

陈宝贵教授指出,咳喘证在临床较为难治,主要在于其反复发作性。减少发作次数是减慢患者疾病进程的关键。治疗本病发作期的关键虽以驱邪为主,但无论发作期或是缓解期都不能忘扶正固本,正气足则可以祛邪。《素问遗篇·刺法论》指出:“正气存内,邪不可干。”即是此意。咳喘病人一般可有发热,这说明患者正气尚足。若遇上咳喘很重且不发热病人(一般脉沉弦或沉弱),应当密切注意,此时患者邪盛正虚,已不能形成交争之势,如不及时治疗,寒邪易直中脏腑,引起危重症候。关于小青龙汤之使用,应当注意,因方中辛温药多,久用易耗散正气,故中病即止,之后再选他药缓治其本。此方以治水为主,无论有无外感,只要有水饮内停,出现咳喘症状,就可用本方加减。方中常用细辛、五味子两药,其中细辛有毒,如入丸散剂,不宜超过3克,量大则可能麻痹肺脏,引起呼吸困难,甚至出现危情。若入汤剂,可适当加量,宜从小量开始,一般不超过10克。五味子因有酸性,须与干姜、半夏等辛散药同用方可不留邪。西医的慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘属于此证型者皆可用此方辨证加减治疗。

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