无滥无遗用附子

附子是临床上一味重要的中药，《神农本草经》虽列之下品，但张仲景在《伤寒杂病论》中却把它应用得十分自如且得力，可谓出神入化，充分发挥了其温经散寒、止痛，通脉、强心、回阳救逆等功效，开后世扶阳学说之先河。《伤寒论》一个“寒”字，已寓温阳治法之不可或缺。后世凡宗仲景法用附子者，往往效验昭彰，甚至可挽救危急之症，但如不明其机窍，而用失其宜，则多谓可“祸不旋踵”。故历代以降，中医界有人畏乌附为蛇蝎，避之不用或少用，似将之遗忘或束之高阁，因噎废食，此诚为憾事。

附子的使用范围

要正确地使用附子，做到不滥用也不遗漏用，就必须先弄明白附子之性。附子性温，味辛烈而气雄健，沉著而柔，以气为用，兼入血分，有毒，入心、脾、肾经，驱寒不避虚实，可伸阳、振阳、助阳、回阳，是公认的扶阳第一要药。邹润安曰：“沉而柔者，无处不可到，无间不可入。”故《本经》言其上则“风寒咳逆上气”，中则“癥坚积聚、血瘕”，下则“寒湿踒躄，拘挛、膝痛，不能行步”，无一不能治。附子实兼备乌头和天雄二物之长，既能外达腠理（如乌头之发散），又能内入筋骨（如天雄之敛藏），故其用较二物为广。明代医家虞抟认为“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气”，“能引补气药行十二经，以追复失散之元阳”。

用附子之大旨，即其所针对的病机应是阳虚阴壅，或阳消阴长，或阳衰阴逆，或阳衰不能化阴，或阴盛迫阳等。其所表现的症状如腹痛，腰脚冷弱，手足拘急疼痛，小便不利，腹满；产后中风兼项强，烦躁；下后胸满恶寒；水肿、肾厥头痛；小儿慢惊；暴泻脱阳，霍乱转筋等阳虚之证。另外，据卢崇汉先生讲，“阴虚的本质仍然是阳的不足，这是由于阳气化生阴精的功能受到影响”，“所以，对于阴虚病人，只要姜、桂、附配伍适当，不但不禁用，反而能起到辅助协同作用”。这样，就大大扩充了附子的使用范围，突破了教科书上所讲的附子的应用与功效，值得我们在临床上进一步探索。

看仲景如何用附子

既然张仲景是最早和善于使用附子者，我们就有必要探寻其是如何应用附子的。据黄煌《张仲景50味药证》一书中列表介绍，含附子的经方共计33个，用药共35味。其中，附子与干姜（含生姜）配伍的就有22方，是配伍得最多的（占总数的2/3）。二药能温中止逆，一走一守，相须为用，用于治疗阳衰阴盛之下利及呕吐肢冷等症最宜，可谓最佳组合，也是最基本的组合。

邹润安认为，看仲景如何用附子重要的是要看到以下一些关节处，即机窍，“知其机，得其窍，则附子之用，可无滥无遗矣”。烦躁而无表证者，治如干姜附子汤、茯苓四逆汤；下后阴盛，气上冲（如胸满、脉促）或下泄（如下利圊谷不止）者，治如桂枝去芍药加附子汤、四逆汤；汗后恶风、恶寒不罢或饮逆者，治如桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、真武汤；阴气盛而阳自困者，治如小青龙去麻黄加附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤；阴湿盛而困阳者，治如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤；阳衰阴逆者，治如附子汤、真武汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤；实而无火及虚而有火之呕吐，治如附子粳米汤、白通加猪胆汁汤；阳衰不能化阴之口渴，治如肾气丸、瓜蒌瞿麦丸；气寒血热之便血，治如黄土汤；驱寒不避虚实，治如附子泻心汤、大黄附子汤；风寒、咳逆、邪气，治如竹叶汤（病由产后中风而兼阳虚，里虚外实，细揣之，此则通脉四逆汤与桂枝汤合方也，以附子治阴逆，寓解表于扶正之中）；能化肾气（即气化），治如肾气丸；除癥坚积聚、血瘕，必或缓或急，纵肿急而按之则濡，治如薏苡附子散，薏苡附子败酱散；凡用生附子者，无论有热无热，外皆兼有表证，故合表药用者皆生附子。

邹润安在对附子一药的疏证中，一共例举了45个经方来进行剖析与比较，其中包含附子、乌头及天雄的就有40方。他指出：“附子之治风寒，非直治风寒也，阳气不荣，风寒侵侮，阳振而风寒自退；附子之利关节，非直利关节也，筋得寒则孪，得热则弛，筋弛而关节自舒……附子之治水，非直治水也，水寒相搏为噎，是中寒非外寒也，去中寒而水无与搏矣；附子之治满，非直治满也，浊气上则胀，是阴逆非气盛也，阴见日见则阴翳消矣。”这说明，附子的以上功效都不是直接的，而是通过“振阳”和“去中寒”来实现的，这才是根本，即所谓“阴长阳消，附子遂不容不用矣”。故凡是阴长阳消，或阴盛困阳，或阳衰阴逆，或阳衰不能化阴，或阴盛迫阳，皆为附子所主治。卢崇汉先生亦说：“病在阳者，用阳化阴；病在阴者，扶阳抑阴。”无论“化”也好，“抑”也好，都离不开首选附子这一味扶阳温中要药。

另外，邹氏还比较了附子与乌头的异同。他认为，二药虽然功用大体相似，如皆主风寒、咳逆，除寒湿，破积聚，但其区别有：附子沉，乌头浮；附子沉着而回浮越之阳，偏于治寒，乌头轻疏而散已溃之阳，偏于治风；附子柔，兼入血，乌头刚，止及气分。但二药亦可联用（如乌头赤石脂丸），如此既能温脏之寒，又可治俞之痛，故治“心痛彻背，背痛彻心”。乌头为治阳痹阴逆之要剂，如大乌头煎治“卫阳与胃阳并衰，外寒与内寒交盛”之寒疝。

应改变“乌附毒药非危症不用”的看法

现代以山西李可、四川卢崇汉等人为代表的医家为擅长用附子以疗疾者。他们大倡扶阳理论并用之指导临床，取得了令人瞩目的成效。而中医界像他们那样敢于大胆和普遍应用附子于临床的人并不是很多，这样就可能遗漏了一些应当使用附子的适应证，因而在疗效上就必然打了折扣。这是应当认真加以反思的——我们是否对于附子的认识还有局限？我们是否对经方的了解还不够深透，因而还不能娴熟地加以运用？

总之，“人身立命，在于以火立极；治病立法，在于以火消阴”的学术见解，有其一定的理论依据，应引起重视。我们应当改变“乌附毒药，非危症不用”的看法，但亦须不忘前人温病、热病、燥病，以及阴虚内热等证，用须审慎之戒。