张学文释温病毒瘀

07-09  2262  来源:网络 

温(瘟)病是中医临床常见的急症,对于温病的认识,自古就认为与毒邪相关,治疗多用清热解毒之品。二版教材《温病学讲义》承传统,提出了“风热病毒”、“暑热病毒”“、湿热病毒”、“燥热病毒”,但自三版教材起将“病毒”易为“温热病邪”。国医大师张学文认为这不利于继承与发展中医学术,他在对中医经典和历代医家治疗温病的经验的系统研究的基础上,结合自己对温病研究50余年的临床经验,提出了温病“毒瘀”学说。

温病之“毒瘀”

温病之毒

张学文认为毒涵义最广泛,从病因而言,凡对机体有严重损害的致病因素皆是毒,《黄帝内经》有“寒毒”、“热毒”、“湿毒”、“燥毒”和治病要“去毒”之说。从病证而言,凡发病迅速、猛峻、危及生命的疾病皆是毒病。温(瘟)病发病迅猛,常见高热、瘀斑,危及生命,当属毒病,故自古有寒毒内伏为温(瘟)病之说。

张学文认为温病之毒主要包括三个方面:一是自然界存在的特殊的温毒病邪,古代医家称为疠气、杂气,其致病特征为突然发生,初起症状明显,常高热以及卫气同病,传染性强,“某气专入某脏腑某经络,专发为某病”(《瘟疫论》),临床表现基本一致;二是风、寒、湿、热、暑、燥六淫偏盛或内伏,壅滞内结化毒,所谓“毒者,邪气蕴结不解之谓”(《金匮要略心典》),致病多有潜伏期、前驱期和外感症状;三是邪毒损伤脏腑气血津液,导致气血败坏、痰浊内生而酿毒。

温病之瘀

气血是机体生命活动的内在本质,张学文认为各种致病因素皆可导致气血运行失常,瘀血可见于卫气营血的各个病变过程之中,不为营血分所独有,只是瘀象有轻重缓急以及隐显不同而已,当细心辨治为是。

温病早期,邪在卫气分,主要是邪毒外束,郁阻气机,卫气失宣,邪盛表实,蕴而生热化毒,郁热不得宣泄,与血脉相搏,损伤经脉。寒则凝涩血脉,湿则黏滞血脉,暑热则煎熬血脉,毒则搏血损脉,燥则津伤血枯,风则扰脉乱血,均可导致气血运行失利,血脉瘀滞,血行失常,临床亦可见斑疹、出血。

《素问·六元正纪大论》指出:“寒乃去,候乃大温,草木早荣。寒来不杀,温病乃起,其病气怫于上,血溢目赤。”早期失治或误治,则邪气内入,壅滞内积,化火成毒,损伤脏腑经脉,邪毒与营血搏结,尤其是阳明腑实是毒瘀交夹的关键。盖胃肠乃气血津液生化之源,阳明为多气多血之腑,胃喜润而恶燥,胃肠以降为顺,邪郁化热入里,伤津耗液,势必导致胃肠津液匮乏失润,传导障碍,气机郁滞,腑气不通,浊气不降,壅滞则化火生毒,导致火毒壅盛,弥漫三焦,灼伤营阴津液,煎熬血液,与血搏结,瘀血证候更加明显,临床表现为大便不通,瘀斑、瘀点,出血,黄疸,舌红绛,高热。后期主要是脏腑气血败坏酿毒,内毒雍盛,再损脏腑经脉气血,导致营阴耗竭,气血阴阳离决,产生厥脱之证。

总之,温病急症整个病理变化阶段是以热毒与瘀为主要矛盾,互为因果,邪热积盛、煎血为瘀,瘀阻气机、郁而生热。诚如柳宝诒所说:“热附血而愈觉缠绵,血得热而愈胶固。”

对于温病毒瘀证的诊断,张学文认为主要从如下几个方面入手:一是临床表现为发热,口唇青紫,面色青灰黧黑,目赤,肌肤斑疹,大便秘结,出血(痰中带血、黑便、尿血、鼻血、吐血);二是舌质青紫、绛或舌边瘀斑、瘀点,舌底紫黑、瘀点,舌下脉络粗胀;三是实验室检查有明显的炎症、血液流变学异常、内毒素含量达到指标。

温病毒瘀证的治疗

张学文认为温病之毒与瘀常相互影响、相互交织,因此,治疗温病,清热解毒、活血化瘀之法可酌情贯穿应用于卫气营血的各个阶段之中。

卫分证

吴鞠通《温病条辨·上焦篇》云:“太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之”。张学文认为卫分毒瘀证须辨毒由何邪所化,兼夹何邪而致,病位在何。风热壅卫,邪郁于肺,肺气失宣,郁热不得宣泄,内入血脉,与血相搏,瘀血较轻,临床通常表现为发热恶风,咳嗽,痰中带血,咽痛口渴,鼻衄,胸痛胸闷,外发斑疹,舌绛。治当辛凉透邪,佐以治血,用自拟清解散(柴胡、黄芩、葛根、丹皮、生石膏、薄荷、菊花、连翘、金银花、白茅根)加丹皮、大青叶、生地黄、玄参之类。

风毒壅卫常发热微恶风寒,面目或局部皮肤红肿,身痒或疼痛。《外感温热病篇》曰:“风温证,身热咳嗽、口渴胸痞、头目胀大、面发泡疮者,风毒上壅阳络,当用荆芥、薄荷、连翘、玄参、牛蒡、马勃、青黛、银花之属。”张学文仿效之,治以荆防败毒散加野菊花、土茯苓、僵蚕、蝉蜕、丹皮、丹参。

燥毒壅卫者,多目赤,龈肿,咽痛干燥,声哑,耳鸣,治当解毒润燥,轻宣邪热,用《温病条辨》翘荷汤(薄荷一钱五分、连翘一钱五分、生甘草一钱、黑栀皮一钱五分、桔梗二钱、绿豆皮二钱)加减。

暑毒壅卫,多头胀痛,心烦胸闷,小便短赤,舌苔浊腻。治当祛暑化湿,解毒疏表,用新加香薷饮加黄连,或用雷丰《时病论》祛暑解毒法(茯苓三钱、制半夏一钱五分、滑石三钱、粉甘草五分、参叶六分、黄连八分、银花三钱、连翘三钱、绿豆衣三钱)。

湿热壅卫,发热,汗出不解,恶寒、身重疼痛,头胀如裹,脘腹痞闷,呕恶,脉濡数,舌苔黄腻。治当祛湿清热解毒,用藿朴夏苓汤、三仁汤加葛根、黄芩、丹参、丹皮。

对于卫分证有肌肤瘀斑、瘀点、斑疹者,张学文认为当加丹皮、生地黄、大青叶之类,以凉血化瘀。

气分证

气分证热盛津伤,血热而黏滞,治以清热解毒,凉血散血为法。但要辨病邪病位。邪热壅肺,表现为高热,气促,咳嗽胸痛,痰中带血,烦躁甚或谵语,治当清热宣肺,泄热化痰,用麻杏石甘汤加桃仁、黄芩、鱼腥草、丹皮、赤芍。

热毒壅滞中焦,阳明腑实,高热如焚,烦躁谵语甚或动风惊厥,舌苔焦黄有芒刺,当通下解毒,用承气汤类方。

湿热壅遏中焦,高热,腹胀,胸痞脘闷,神识时清时昧,小便不利,肌肤发黄,当清热利湿,解毒化浊。用甘露消毒丹加丹皮,胃热盛而腑气通者用白虎汤加丹皮、赤芍等。

营血分证

营血证因毒热壅盛,搏血为瘀,瘀血证明显,常见皮肤瘀斑、鼻血、呕血、咳血、便血,治以清热解毒,凉血化瘀为法。

热灼营阴,瘀热不解,心神被扰,则心烦躁扰、谵语或神昏,舌绛少苔。治当清热解毒,凉血化瘀,用清营汤(犀角三钱、生地五钱、元参三钱、竹叶心一钱、麦冬三钱、丹参二钱、黄连一钱五分、银花三钱、连翘二钱)加减。

热毒壅盛,毒瘀交织,淤塞心窍者,临床常表现为神昏谵语或昏愦不语,喘渴多汗,肢冷肢厥,颜面青灰。治当清热解毒,化瘀开窍,用清营汤合至宝丹或紫雪丹、安宫牛黄丸加紫草、红花、桃仁、当归尾。

瘀热搏结,引动肝风,则神昏谵语,肢体抽搐甚或角弓反张。治当清热解毒,化瘀息风,用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角。热毒壅盛,内陷心脑,神昏不语,用牛黄丸、犀珀至宝丹、清瘟败毒饮。

热毒雍盛,邪留血分,灼伤血脉,迫血妄行,外溢而瘀阻肌肤,表现为肌肤瘀斑、瘀点、青紫;内溢肠胃,外出孔窍,表现为鼻衄、咳血、咯血、呕血、便血、尿血。治当清热解毒,凉血化瘀。肌肤斑疹、青紫用化斑汤;出血用犀角地黄汤加减。

毒热阻滞脉络,伤津耗血,阴竭气脱者,则形成内闭外脱之证,临床表现为舌绛而干,喘渴大汗,肢冷厥逆。治当益气生津化瘀,用生脉散加丹参。

余邪留恋,深伏血分,瘀滞不解,则低热,夜热早凉,热退无汗,心烦。治当滋阴透邪化瘀,用青蒿鳖甲汤。邪久入络,凝瘀胶固,则肢体痿废,当用三甲散(地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁)。

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