李家庚治痹证经验

2015-06-07  4855  来源:中国中医药报 

“痹”首见于《黄帝内经》,在《素问·痹论》谓“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。经历代医家归纳总结,凡是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体、闭阻经络、气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大等为主要临床表现的病症均属痹证范畴。湖北省中医院李家庚教授从事临床30余载,尤善诊治疑难杂症。现将其治疗痹证的经验略述如下。

痹证病因多为外邪侵袭,脏器亏虚,气血不和。外邪是指风寒湿(热)之邪,袭于肌腠经络,滞留于关节筋骨,导致气血痹阻而发为风寒湿(热)痹。“其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”(《素问·痹论》)。风邪不能独伤于人,湿邪黏滞,风湿之邪易与他邪相合侵犯人体。

痹证患者多有肝肾脾亏虚。脾主肌肉四肢,为气血生化之源,乃后天之本;肝主筋,主血乃罴极之本;肾主骨,内舍元阴元阳,乃先天之本。肝肾脾三脏的亏虚乃痹证的发病根本,三脏受累更易超成气血亏虚,肌肉筋骨失养,如此甚者肌肉萎缩,关节肿大变形。

《类证治裁》曰:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内侵,正气为邪气所阻,不能宣泄,因而留滞,气血凝滞,久而成弊。”气血不和可从两方面来谈:一是气血不畅,痹证初起,风寒湿邪阻滞经脉,气血瘀阻,运行不畅;二是气血亏虚,痹证日久,邪气耗损人体正气,导致气血亏虚,同时正气亏耗,气血运行更为不畅,进一步影响正气,导致气血更为亏损,如此恶性循环。

祛风散寒邪正兼顾

久病虚者,肝肾不足,筋骨不健,气血两虚,筋骨失养,肢体关节屈伸不利,但这并不意味患者仅是虚证,因为此时痹证既可因外邪侵袭,日久致虚,也可因素体亏虚,外邪侵入致病,该病患者多是虚实夹杂。则可酌用经方附子汤、防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤,合时方验方如独活寄生汤、活络效灵丹、四妙散、四藤汤、止痉散化裁。既益气血以治其虚,又可祛风散寒以治其实,邪正兼顾。

活络通痹用藤类药

李家庚教授在治疗痹证时使用藤类药颇有经验。他认为藤类药有通经活络、祛风除痹的作用,在痹证的治疗中发挥了独特疗效,处方用药中必不可少。李老师最常用的藤类药有四味,即:海风藤、络石藤、忍冬藤、鸡血藤。海风藤辛苦微温,祛风湿,通络止痛,为治疗风寒湿痹,肢节疼痛,筋脉拘挛,屈伸不利的常用药;络石藤苦微温,祛风通络,凉血消肿,治风湿痹痛有热象者,且散风通络,善走后背、多治肩背痛,《要药分剂》曰:“络石之功,专于舒筋活络,凡病人筋脉拘挛不易伸屈者,服之无不获效”;忍冬藤味甘性寒,有清热疏风,通络止痛之功,常用于风湿热痹,关节红肿疼痛,屈伸不利者;鸡血藤味苦性温,行血补血,舒筋活络。上述药物用于治疗有瘀血阻络的肢体关节痛,为达到较好的临床效果,李老师一般是将四藤合用,剂量一般10克~15克。李老师有时也会加上夜交藤,我认为是根据患者的睡眠情况而言,但夜交藤除安神的作用外,还有通经络、除痹痛之功效,可用于风寒湿痹。

痹证阻络用虫类药

痹证者,风寒湿热瘀交阻,营卫气血受阻不通,疼痛难忍,一般草木祛风除湿之品,均难奏效,必须用虫类药。虫类的特性是行走攻窜,用以通经达络、舒逐搜剔,胜于草木植物之品。叶天士创立了“久病入络”之说,提出了“久则邪正混其间,草木不能见效,当以虫蚁疏通逐邪。”李教授治疗痹证时也体现了这一学术思想,强调虫类药不可取代。李老师常用的几味虫类药有:全蝎、僵蚕、蜈蚣、制水蛭、蜈蚣、炒地龙等,其中全蝎和僵蚕最为常用。全蝎善于通络止痛,对风寒湿痹久治不愈、筋脉拘挛的顽痹作用颇佳;僵蚕味辛行散,能祛风化痰、通络止痛。在虫类药中李老师以该两味药为主,百病多由痰作祟,痰常与他邪互结,瘀阻脉络,全蝎与僵蚕合用,可加强通络止痛的作用;蜈蚣搜风定痉,走窜通达,也为治疗痹证的要药;地龙性为便寒,有通经活络,清热利水之功,对于风湿热痹或下肢痹痛者尤为适宜;水蛭咸苦入血,破血逐瘀力强。临床上若痹证日久疼痛尤甚者,加用蜈蚣以增强走窜之力;瘀血剧痛者,与水蛭合用加强逐瘀之力。虫类药不仅具有搜剔之性,而且还含有异体蛋白,对机体的补益调整有独特作用。

调和气血贯穿始终

痹证以气血运行不畅为主,“不通则痛”,须行气活血;后期邪气耗损正气,以气血亏虚为主,“不荣则痛”,须补益气血。在痹证的发生、发展、转归的各个环节均可见气血不和的表现,因此,李老师在治疗痹证的全程均强调气血的调和。李老师临床上常用的调和气血的药物有:丹参、赤白芍、当归、乳香、没药、炒枳壳、香附、桃仁、红花,鸡血藤等,而且这其中有些药物常以对药的形式出现。

丹参是李老师治疗痹证的贯用药物,《本草便读》曰:“丹参,功同四物,能祛瘀生新,善疗风而散结,性平和而走血……补血之力不足,活血之力有余,为调理血分之首药”常用剂量一般为15克,赤芍与白芍多以对药的形式出现,二药的主治略同,但白芍有敛阴益营之功,赤芍则有散邪行血之功,二者相配,补中有泻、泻中有补、散中有敛、敛中有泻、祛邪而不伤正,对于痹证治疗极为有效。李老师用量一般为15克~20克。炒枳壳和制香附也是李老师调理气血的常用对药,枳壳有破气消积之功,其性寒,经炒后可制约其寒性;制香附,气香而能窜,味辛而能散,微苦能降,微甘能和,性平而无寒热之弊,炒枳壳与制香附可平和行气、利气,为李老师最为常用的调理气机的药对。

我国清代活血化瘀名家王清任在《医林改错》一书中首创“痹证有瘀血说”。活血化瘀既能通经活络、除痹止痛:又能令血行风自灭,血活湿亦行,是治疗痹证的重要法则。

注重顾护脾胃

处方用药均不忘顾护脾胃是李教授诊治疾病的又一大特色,这一特点也贯穿于痹症的诊疗始终。一方面,脾胃为后天之本,脾胃健则五脏皆荣,脾胃弱则五脏俱损,加入顾护脾胃的药物有利于脾胃的健全,而脾胃的健全则有利于疾病的治愈;另一方面,脾胃是接受药物的重要转输脏器,在用药过程中,因药物本身副作用或患者本身对药物的耐受情况,或多或少会损害到脾胃,加入顾护脾胃的药物则可免去后顾之忧。李老师常用的顾护脾胃的药物有:砂仁、炒山楂、炒神曲、炒鸡内金、茯苓等。