从一例闭经谈辨证论治

患者江某，女，34岁。闭经半年，时常胃胀胃痛，脘痞纳呆，便干燥，2、3日一解。体型中等，一双肉手。其母亲及姐姐均在我处看病，均属于夹痰的体型及脉象。面色夹鼻略显青灰而余处大致正常，头发泛黄，问之未尝染过头发。患者舌体偏大，舌质淡红，苔黄腻，中后部有剥落苔，前部舌尖有少许裂纹。除左手尺脉弱，余脉濡滑。

先以柴胡温胆汤合补脾阴祛痰湿之法治疗：

柴胡10g 陈皮8g 法夏12g 茯苓15g 枳壳8g 竹茹8g 桔梗10g 杏仁15g 白蔻12g 苡仁10g移山参5g炒白术15g扁豆30g 芦根15g 生二芽各15g

患者服药时断时续，坚持不太好，服药后胃部症状逐渐消除，大便1-2日能解一次，大致成型、爽快。后来患者因为工作忙碌，一是吃药更坚持得不好，二是经常晚上十一点左右才下班，不仅工作压力大，而且劳累后神疲乏力。来复诊时，我严肃正告患者，如果再不坚持服药，加之你工作劳累，短期内能来月经的希望很渺茫。我也将这个意见转达给了患者的母亲和姐姐。此事后患者坚持治疗，在上方的基础上加减调整，又坚持吃了有半月。

患者于8月27日又来复诊，腻苔已薄，中后部剥落及舌尖裂纹仍有，脉右寸、左尺偏弱，余脉濡滑而缓。以东垣清暑益气汤合金水六君煎加味：

升麻6g柴胡10g葛根12g黄芪15g当归10g红参10g炒白术15g青皮6g陈皮8g法夏12g茯苓15g枳壳8g竹茹8g苍术12g黄柏6g麦冬12g五味子5g熟地15g白芥子6g鹿角霜15g神曲10g丹参15g

嘱患者配服两剂，如无不适可再服三剂。患者于9月2日来复诊，据言公司会餐，吃生冷如生鱼片后胃胀胃痛，大便粘滞不爽。我以首诊处方去芦根、加黄连3g、广木香6g、焦楂10g治疗。当晚患者姐姐来电话告之患者时隔八月后来月经，颜色正常，经量合适，患者激动异常。并问上午所开处方能否继续服用。我说可以，月经完后一定要再来复诊。

此例后期还得继续治疗，因为病机复杂，问题并没有完全解决，但感觉自己辨证尚准，治疗对路，如坚持治疗定能解决此闭经问题。

按：中医辨证，既是宏观的，又是具体而微的。从宏观而言，需因时、因地、因人而言；从微观而言，当首重体质，次重病史，最后才是四诊合参。就时间而言，此例患者闭经于春天肝木生发之际，因素体不足，肝木下汲肾水，故闭经。就地而言患者长期生活在西南坤土之地，地势卑下，夹湿甚重。就人而言，患者一双肉手，其母其姐均为痰湿体质，患者也是痰湿体质无疑。虽然患者身材匀称，但家族体质特点还是对其有影响。特别是一双肉手，往往是痰湿体质的一个重要标志，不一定非得见肥胖才是痰湿体质。就病史而言，患者时常胃胀胃痛、脘痞纳、便干燥，提示患者中焦运化无力，脾为五脏六腑输送精微物质的能力低下，故体质不强，月经容易变少甚至闭经。就四诊而言，面色夹鼻略显青灰，多见于脾虚肝旺；头发泛黄，多精血不足。舌体大，苔黄腻说明痰湿壅滞，并有化热迹象；中后部有剥落苔，前部舌尖有少许裂纹提示上下焦阴液不足。左手尺脉弱提示精血不足，这可与头发黄互参；余脉濡滑说明痰湿，这又可与体质、舌体、舌苔互参。所以患者总体而言，脾胃、精血不足而又有肝郁及痰湿阻络，所以治疗就很棘手，故先从脾胃调里，调理脾胃以养脾阴为主，以防化痰、除湿、疏肝之剂更伤患者阴液。待痰湿大部褪后，再随诊健脾胃、填精血以致月经来潮。故首诊以移山参、炒白术、茯苓、扁豆、芦根、生谷芽养脾阴；柴胡、生麦芽疏肝；温胆汤合三仁祛湿化痰兼可条畅三焦气机，桔梗、杏仁同用有一定通便效果。换方的原因在于舌脉的变化，首先痰湿已经祛除大部，而肺脉经化痰后变弱，时在夏季，暑火正刑肺金，此时补肺金生肾水，是滋化源、治本之道，所以必用生脉散。因素体脾虚夹湿，所以选用东垣清暑益气汤正合适；加温胆汤加强化痰力量，金水六君煎补精血化痰，是为从治；用阳和汤方义，加用白芥子、鹿角霜，配合熟地，是加强补肾填精并通络。丹参一味功同四物，加之养血活血以调经。