肝硬化心得

风痨鼓膈并称四大绝症，本人平日接触鼓胀病人较多，在此想谈谈本人体会。

鼓胀论治，从《金匮》分篇论黄疸自明清有不少论述，民国近代更是文章甚多，不少医案看后让人兴奋不已，感觉中医在此有不少发挥之处。本人想从中医西医两方面来说说自己体会。

《金匮》黄疸病篇论述近似鼓胀的黄疸分为谷疸酒疸女劳疸黑疸，从所述症状来看，黑疸与鼓胀相似，治以硝石矾石散。本人因医院无硝石矾石未用过，用此方医案也很少见，实在不敢随便评价。但若是能起到茵陈蒿汤治疗阳黄那样的效果想必医案必不难寻。难怪仲景也表明态度: 腹满者难治。这确是事实。明清医家验案中之叶氏通络法等验案不少，近代关幼波、姜春华、邹良材、陈继明、郑荪谋、朱良春也有不少经验，丰富临床，开拓思路，然临床有时亦有无力回天的感觉。

肝硬化分代偿期与失代偿期，现在许多书上所述治疗肝硬化效好，有相当一部分是早期肝硬化，即代偿期，有的医家已明言，但有的就不那么仔细，只一肝硬化，让你对肝硬化不了解的人还以为这又是一了不起的创举。其实西医在代偿期确实是没有特别的办法，当然现在若是乙肝导致的可以抗病毒延缓肝硬化发展，但其价格和风险是制约的因素。但现在西药发展迅猛，贺普丁虽受限，但恩替卡韦已表现出一定的效果。中医在这个阶段潜力最大，刚才写到的各种方法都可用，效果显著，不在西医之下，可惜国人不知，很多西医不认同中药，但亦有不少西医还是会想到中药的，因为这阶段西医效果很差，不少西医师都会开鳖甲煎丸、安络化纤丸等活血化瘀通络的药。本人体会，在此阶段以活血化瘀通络为主，配合调整脏腑功能为治疗原则。

疾病进一步发展，进入失代偿期，则与鼓胀有相似之处。但凡出现腹水，必然是失代偿期了。前人治法很多，补脾肾，养肝阴，舒肝气，宣肺，活血通络化痰，利尿消肿， 养阴清热等等， 总之，治疗难度很大，但此期从西医来分还可细分，有肝性脑病、自发性腹膜炎、上消化道出血、肝肾综合征的为晚期肝硬化，治疗更为棘手。本人体会，此期治疗应以陈继明、郑荪谋等人之说为上，此期多因脏腑功能严重受损，离坎不交，气化失常，清浊不分而见腹胀水停，脏腑阴阳寒热错杂，治疗因以气化入手，缓图之，或有希望，若见其胀满以为气机问题，则失之千里。岔一句，曾有一临床经验丰富之士说治本病只宜渐缓，不宜速功，若几付药见效者必远期疗效差。曾有一肝癌患者在西医院治疗后腹胀满甚，电话中向我科求一药方为其缓胀满，因未见病人，仅与理气之剂，其药性亦不峻猛，仅一服气畅便解，腹胀消了大半，以为遇神医，转院到我科住院治疗。入院之后理所当然效不更方，但仅服第二剂就每日大泄不止，(无泄下药)，以后多种中药都无效而出院。写到此，知远期疗效是很重要的，若是仅一服，说不定又有某治疗肝癌奇效医案。陈继明治疗几则重症肝炎，即急黄病人，几例随访几年后都死于肝癌。

上面讲了治本之法，下面讲下治标之法的体会。

鼓胀则必有腹水，中药亦有不少利尿之品，由强到弱不等，本人体会，若是病人白蛋白在30g/L左右的，用中药或许能出，若25、26，中药必定难取效。西医补充白蛋白是治标之法，亦是一个不错的办法，谁说治标就不是好办法呢。白蛋白是精微物质了，是脏腑所生，若低至此，脏腑功能可想而知了，气化失其根本，小便必定难出，小便即是气化功能的体现，若百法难出，百药不应，离死不远了。小便不出，可能就是肝肾综合征(是不是还有很严格的诊断)，若病情致此，必死。

肝性脑病轻度表现不易觉察，三四期则表现明显了。 遇到这种情况已有很多次了，想谈谈体会。若是肝脏衰竭致此， 百药无效，必死无疑，若是电解质紊乱、误用安眠药等易纠正的诱因，或可挽回。从中医来看， 肝脏衰竭已是阴阳离绝，若是一些易纠正的诱因所致， 西医抢救时去除这些诱因后，病人或可幸存。从中医来看，阴阳尚有一线挽回机会，治疗得当，尚能渡过此次危险。一些医案治疗肝性脑病从这角度来看，因是一些易纠正的诱因所致肝性脑病(重症肝炎所致肝性脑病与这不同，以凉血化浊开窍治)，中医治疗对哪些效好效差，是否能多次检验，大都并未说明，《伤寒论》都指明了难治、死等，不误后人。

自发性腹膜炎亦可轻可重，轻的易治，中西医都有一定办法。我在此想说下若有并发本症见腹压痛反跳痛时，想来是可用大陷胸等峻剂的。但本人未用过。只是是否要温下或是配好参等扶正防脱之品，象赵绍琴治一老者便秘用承气汤并泻下前服参汤一样。应下不下，反受其害。有一同事曾用下法治此症缓解了症状，但用得不多，不敢妄加评论，愿有与有识之士探讨。重症腹膜炎死亡率可达90%以上，曾治抢救一老年肝硬化患者，因并发此症引起感染性休克而死，早期症状并不典型。

上消化道出血亦有轻重之分。轻症仅门脉高压性胃病引起粘膜糜烂渗血，或淤塞的小静脉出血，若是较大的静脉出血，非胃镜下止血不可。曾有一例病人，大出血，一小时内血色素由接近正常到仅五十几克，相当于流了一半，抽血化验的血都淡得象粉色了，出血之猛可想而知。这种出血，什么参汤都无能为力。

其实以本人拙见，肝硬化医案中见效者，不少是代偿期病人，有失代偿效好者亦有运气之嫌疑，且远期疗效都难判断，少有明确记载者，这是现代中医不能延续的。总不能让后学者从老祖宗到你的经验一个个试吧。