声嘶抗炎无效 喉结核可能性大

06-19  2283  来源:大众卫生报 

【典型病例】林先生今年53岁,3个月前因为“声音嘶哑、咽痛”曾在当地医院就诊,医生检查后诊断为“急性咽炎”,给予林先生一系列抗感染治疗。经过2个月断断续续的治疗,林先生咽痛的症状时好时坏,而声音嘶哑却始终没有得到缓解。

一个月前,林先生感声嘶明显加重,还出现了发热,自测得体温为38.1℃,于是来到另一家大医院,医生仔细检查后发现,林先生咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,无脓点。相关辅助检查结果为:血常规中白细胞12.2×109/L,血沉28毫米/小时,结核抗体(+),胸片提示“肺结核”,喉镜显示“会厌部充血水肿,前壁可见数个黏膜隆起,表面潮红,散在分布点片状糜烂灶”。

结合林先生的症状及上述检查结果,医生诊断为“喉结核、肺结核(右上肺)”。予以抗结核,“左氧氟沙星+先锋霉素V+甲硝唑”抗感染,“薄荷水+庆大霉素+地塞米松”超声雾化吸入等对症支持治疗,半月后不适症状消失,医生嘱林先生出院后继续抗结核治疗。喉镜病理检查证实为“喉结核”。

【为什么会误诊】喉结核是指发生于喉部的结核,多由开放性肺结核经气道播散而来,好发于喉的后部以及声带、室带、会厌等处,临床主要以声音变弱、声嘶、吞咽困难和喉痛为主,据统计,96%以上的喉结核患者可伴有声嘶,但全身症状不明显。

由于喉结核的症状缺乏特异性,故临床上易与急慢性咽喉炎、声带小结息肉、喉外伤、喉返神经麻痹、喉梅毒、喉乳头状瘤、喉癌等疾病相混淆,需仔细鉴别。本案例中患者误诊的原因主要有以下两点。

第一,喉结核早期症状隐匿,体征不典型、多样且无特异性,所以不易识别;第二,临床医生对喉结核缺乏认识,询问病史不详细、不全面,诊断思路局限,对声嘶等症状习惯用固定的思路进行诊断,缺乏通盘考虑;未能综合胸片、血沉、喉镜等检查综合考虑病情。

喉结核具有高度传染性,宜早诊断、早治疗,条件许可应对患者进行隔离。作为医务人员,应该详细询问病史,了解有无低热、盗汗、消瘦等症状,尤其是曾诊为慢性喉炎,经禁声、雾化等治疗无效者,应高度怀疑该病。

【诊断依据】喉结核多发生在会厌、勺状软骨,勺会厌壁和声带,其诊断除了依靠临床症状外,还可通过胸片、血沉、痰菌检查、结核菌素试验等辅助检查帮助诊断,但最可靠的还是喉镜和病理检查。另外,对临床高度怀疑喉结核患者,诊断性抗结核治疗也是一种有价值的诊断方法。

喉镜下,肉眼观察喉结核主要有以下几种异常改变:第一种是以浸润水肿为主,黏膜表面局限性充血水肿、粗糙、溃疡糜烂,可附有黄白色伪膜溃疡,边缘不规则;第二种是以增殖结节息肉为主,此为亚急性或慢性喉结核的主要表现,病灶呈乳头状、结节、息肉样或菜花状高低不等的隆起,酷似喉癌。相当多的患者还有不同程度的声带受侵和声带活动障碍。

喉结核的治疗原则与肺结核相同,多保守治疗,很少手术。抗结核药物是治疗喉结核的首选方法;左氧氟沙星能加速喉结核病变的控制及症状的消除,可提高疗效且降低复发率,是治疗喉结核有效且安全的药物。

广东药学院附属第一医院

孙广义

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