总结曾定伦治疗溃疡性结肠炎经验

01-02  2042  来源:网络 

溃疡性结肠炎是常见的慢性疾病,属于西医学“炎症性肠病”,临床常出现反复腹泻、腹痛,伴有脓血便,大便中常出现红细胞、白细胞等等。溃疡性结肠炎常迁延难愈,治疗也较为麻烦。曾定伦教授临证辨证仔细,攻补分寸掌握娴熟,对于该病,在清解肠道湿热的同时,顾及其他兼证,并注意保护正气,使得虚实夹杂、病机复杂之痼疾,得益治愈。现从病例分析总结曾定伦治疗溃疡性结肠炎经验

典型病例

王某某,女,44岁,重庆人,2003年11月6日初诊。

患者自诉2003年5月无明显诱因出现脓血便,于当地医院打针输液治疗后稍有缓解,但大便不成形,每日2~3次,红黄色。2003年10月再次出现脓血便,10月28日就诊于某三甲医院,大便常规:红细胞300/HP,脓细胞++/HP,电子结肠镜确诊为溃疡性结肠炎。服用瑞贝克(硫酸庆大霉素缓释片)、痢特灵、艾迪莎(美莎拉秦)、蒙脱石散等疗效较差。昨日进食油汤后脓血便加重,每日10次,于当地医院就诊,当时查血常规:HGB仅39.8g/L,白细胞11.2×109,中性粒细胞比例81%,淋巴细胞比例17%,输入青霉素、替硝唑、妥布霉素后症状未缓解。

患者极度消瘦(当时体重仅44公斤),肛门坠胀,脓血便,日数十行,口干喜饮,知饥不欲食,倦怠乏力,心悸心慌,小便正常,舌红前部无苔,根部黄薄苔,脉细数无力。

中医辨证:湿热蕴结肠道,博结气血,酿为脓血,而为下痢赤白;湿阻热壅,气机阻滞,故见里急后重,肛门坠胀。由于患者病程较长,脾阳受损,阴血亦伤,则饥不欲食,倦怠乏力,心悸心慌,贫血明显。

治法:治疗宜清热解毒,凉血止血,益气养阴为主。方用茜根散合葛根芩连汤加减。

处方:地榆炭20克,茜草根20克,侧柏炭50克,炒黄芩15克,生地黄20克,白及30克,阿胶10(烊化),黄柏12克,黄连 6克,生黄芪30克,仙鹤草30克,灶心土30克,赤芍药20克,牡丹皮15克,枳壳12克,白术12克,生甘草6克,三七粉6克(冲服)。4剂,水煎服,每日1剂。

2003年11月13日二诊:服上药后脓血明显减少,大便由每日10余次减为每日2次,腹胀好转,现背心发冷,膝关节酸痛,脓血减少,咽喉疼痛,舌红,苔薄白,脉细数无力。

中医辨证:患者脓血减少,肠道湿热见减,背心发冷为宗气亏虚表现。

治法:效不更方,上方加黄芪四君子汤,扶卫气,补宗气。

处方:地榆炭30克,茜草根30克,侧柏炭30克,黄芩炭12克,黄连10克,葛根15克,黄柏12克,赤芍药20克,灶心土30克,白及30克,三七粉6克(冲服),茯苓15克,薏苡仁30克,白头翁30g,枳壳12克,白术12克,生黄芪30克,白芷15克,生甘草6克,泡参30克。6剂,水煎服,每日1剂。

2003年11月20日三诊:大便每日1行,脓血消失,但仍不成形,大便中夹有肠黏膜,背心发冷,夜晚四肢发冷,舌淡红,苔薄白,脉细弱。

中医辨证:脓血消失,湿热衰微,但病程缠绵日久,加之苦寒清利,脾阳更虚。

治法:上方减苦寒,而加益气温阳之品。

处方:上方减黄连、黄柏、白头翁,加桂枝。生黄芪30克,桂枝10克,茯苓12克,炙甘草6克,白术12克,地榆炭30克,茜草根30克,侧柏炭30克,赤芍20克,白芷12克,生地黄20,葛根15克,黄芩12克,仙鹤草30克,白及20克,三七粉3(冲服)。6剂,水煎服,每日1剂。

2003年12月18日四诊:现大便较秘结,带黏液,2~3日1次,口不干,现感冒,鼻塞,留清涕,咳嗽,咯黄痰,纳一般,小便多,舌红,苔少黄,脉浮细数。

中医辨证:风热表证。

治法:辛凉解表,但肠道湿热病程日久,久病入络,肠腑失畅,润肠通便,勿忘化瘀止血。

处方:银翘散加减,送服麻仁丸。银花15克,连翘15克 ,桑叶12克,杏仁12克,桔梗15克,玄参15克,麦冬20克,辛夷花12克,薄荷12克,牛蒡子15克,前胡12克,甘草6克,生地20克,地榆炭30克,茜草根30克,赤芍20克, 炙枇杷叶20克。6剂,水煎服,每日1剂。送服麻仁丸6克,每日2次。

2003年12月25日五诊:感冒症状消失,大便通畅,带油腻色红,已无黏膜,纳呆,腹胀,舌红苔薄黄,脉细数。

中医辨证:肠道湿热得减,故肠膜损伤亦缓,但脾运失健,胃滞依然。

治法:清热解毒,凉血止血,健胃消食。

处方:茜根散和葛根芩连汤加神曲、大腹皮。地榆炭30克,茜草根30克,侧柏炭30克,灶心土30克,黄连6克,葛根15克,炒黄芩12克,生地黄25克,炒枳壳12克。大腹皮12克。白及20克。建曲20克,赤芍药12克。5剂,水煎服,每日1剂。

2003年12月31日六诊:现大便已不带油腻,颜色转黄不红,腹不胀,纳食好转,舌红,苔薄黄润,脉细数。

中医辨证:脾运得健,胃纳好转,不忘湿热内蕴之根本。

治法:清热解毒,凉血止血,健胃消食。

方药:上方加银花、连翘、栀子、当归。地榆炭30克,茜草根30克,侧柏炭30克,灶心土30克,黄连6克,炒黄芩12克,炒枳壳12克,生地黄25克,金银花12克,赤芍药12克,当归6克,大腹皮12克,栀子12克,建曲20克,仙鹤草30克,牡丹皮20克, 连翘12克,甘草6克 。6剂,水煎服,每日1剂。

2004年1月8日七诊:大便干燥,带少量黏液,未见明显黏膜,前胸闷胀,舌稍感麻木,舌红,苔薄黄,脉弦细。

中医辨证:阴血亏虚,无水行舟,故肠燥便秘;胸闷舌麻,考虑脾阳虚衰,子病及母,心阳亦微,久病入络,瘀血内停。

治法:滋阴养血,增液行舟,活血化瘀,行气通络。

处方:增液汤合活血通阳散结之品。生地黄20克,玄参20克,麦冬20克,赤芍药15克,红花3克,降香6克,川芎6克,三七粉3克(冲服),丹参12克 ,枳实12克,栝楼壳12克,甘草6克,珍珠母30克,柏子仁20克。6剂,水煎服,每日1剂。

2004年1月18日八诊,服药后胸闷消失,大便已不干燥,黏液减少,舌时稍感麻木外无明显不适,舌淡红,苔白,脉弦。

中医辨证:肠道润则便行,心络通则闷止,继续健运脾气,滋润肠液,调整胃肠功能以善后。

治法:健脾和胃,滋阴养液,兼养心通络。

处方:黄芪四君子汤合增液汤加减。泡参30克,茯苓20克,白术12克,黄芪30克,生地20克,麦冬20克,玄参20克,柏子仁20克,仙鹤草30克,炒枳壳12克,瓜蒌壳12克,珍珠母20克,降香6克,丹参12克,三七粉3克 ,甘草6克,建曲20克。6剂,水煎服,每日1剂。

该患者因外感2013年1月再次就诊,已面色红润,形体健壮,体重达62公斤,复查血常规:HGB112g/L。

辨证思路与用药体会

溃疡性结肠炎属于西医学“炎症性肠病”,是以结直肠黏膜层慢性弥漫性炎症,主要累及直肠及乙状结肠,呈连续性病变,也可累及整个结肠。目前西医学并不知道溃疡性结肠炎发病的确切原因。大多数研究认为该病是内因和外因共同作用的结果—包括以下三个可能因素:基因因素、机体不适当的免疫反应、环境中的某些因素。这是一种单基因或多基因的疾病。某些因素激活人体的免疫系统,免疫系统对外界侵入物质进行打击,这即是炎症的开始,不幸的是,免疫系统不会关闭,结果使炎症继续,或者是机体的免疫系统将自己的肠黏膜当成敌人,进行反复攻击,继而破坏结肠黏膜,并引起溃疡性结肠炎的相关症状。更糟糕的是该病会反复发作,迁延难愈,严重影响患者的身心健康。

曾定伦认为,该病中医学属于“湿热痢”范畴,中医认为本病病因病机为:湿热蕴结肠道,博结气血,血瘀热阻,酿为脓血,而为下痢赤白;湿阻热壅,气机不畅,故见里急后重,肛门坠胀。该病例就诊时已反复发作半年之久,病程较长,湿邪内困,脾阳受损,热毒内蕴,阴血亦伤,则饥不欲食,倦怠乏力,心悸心慌,贫血明显,临床表现为湿热内蕴,脾阳虚衰,阴血亏虚之虚实夹杂的复杂病机。此时独清热利湿则更伤脾阳,耗散阴血;扶助脾阳,滋养阴血则助湿生热,便血更增,治疗棘手。

在该病例的治疗中,曾定伦首诊即独具慧眼,认为该患者为湿毒蕴结肠道,血热内燔血络为主要病机,湿热不除则便血难止,故治疗清热解毒、凉血止血为主;患者病程日久,脾阳亦虚,阴血亦耗,脾阳不复,则统血无权,阴血耗散无度,但此时辅助脾阳之温药有生湿助火之虑,故于清热解毒,凉血止血药中,加入益气养阴之品,先扶脾气,养阴血,脾气复则脾阳健,阴血充则肠液足。

曾定伦在首诊时根据上述病机,立“清热解毒,凉血止血,益气养阴”之治疗大法,并据此以“清热解毒、利湿止痢”的葛根芩连汤合“养阴凉血止血”之茜根散加减。方中黄芩、黄连清热燥湿,厚肠止痢;葛根入脾胃经,升发脾胃之清阳而治下痢;阿胶能养阴血补虚,兼能止血,甘草缓急,茜根、侧柏、生地黄,则皆去血中之热,能养阴清血中之热,生阴于火亢之时。地榆炭、侧柏炭、仙鹤草功能收敛止血,三七粉、赤芍药活血凉血止血,止血而不留瘀。

曾定伦在该病例的治疗中最妙之处为加黄芪、灶心土。黄芪功能补气健脾,升阳举陷,益气固卫,脱毒生肌,愈疡疗疮,对于长期受炎性细胞攻击溃烂的结肠黏膜有促进其愈合的作用;灶心土辛温,归脾胃经,功能温中散寒,收敛止血,降逆止呕,温肠止泻。《本草便读》谓其“功专入脾胃,有扶阳退阴,散结除邪之效。凡诸血症,由脾胃阳虚而不能统摄者,皆可用之,《金匮》黄土汤即此意”。

该病例虽为湿热内蕴肠腑为主,但也有病程日久,湿邪内困,脾阳受损,热毒内蕴,阴血亦伤的病机;脾阳虚则统血无权,阴血耗散无度,若用温药扶助脾阳,滋润之品滋养阴血则助湿生热,便血更增,曾定伦于上方清热解毒、凉血止血诸药中加入黄芪、灶心土益气升脾阳之品,先扶脾气,升脾阳,托毒生肌,愈合溃疡,收敛止血,温肠止泻,脾气复则脾阳健,脾阳升则阴血得摄,便血自止。

《景岳全书·病家两要》云:“医不贵于能愈病,而贵于能愈难病。”故病沉疴,反复更医,虚实夹杂,病机复杂,论补虚而助实,用攻实恐更虚,群医束手。曾定伦独能勘透病机,权衡虚实,论其攻补,驱邪以匡正,扶正以助驱邪。辨证、立法据经立典,遣方、用药灵机活泛,自有心法,故沉疴得起,故病堪全,实为我辈尽心竭力学习之榜样!

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