辩证论治“入手”三条路
2015-01-25 2814 来源:华夏中医论坛
中医看病的过程，无非从“症—证—方”入手，无论先从何处入手，都离不开“辩证论治”的核心。
辩证论治，在临床中常要走三条“入手”路：
一是“从辩病机入手”的辩证论治：根据“全部脉舌症状”，先进行“辩证知机”（症—证）。辨清病机之后，再辨方证（类方——方）。“从辩病机入手”的辩证论治，遵循“症—证—类方—方”的顺序。比如，根据脉涩、舌紫、嘴唇青、夜痛增剧，辨为血瘀证。由此决定选用桂枝茯苓丸、桃核承气汤等血瘀类方；再从类方中细辨具体之方，根据大便干的症状，最终选用血瘀热结的桃核承气汤。
二是“从辨病症入手”的辩证论治：根据“主要脉舌症状（含病）”，先进行“病症分型”，比如，见到“咳喘”就考虑为可能是“麻杏石甘汤（里热证+表闭证）、小青龙汤（里寒饮证+表闭证）、苓桂五味姜辛汤（里寒饮证+无表证）等等咳喘类方剂”；再排查咳喘类方剂中哪个具体方剂能与“全部脉舌症状”之病机相同，最后确定具体方剂。比如，看到有表证之症状，则考虑选用小青龙汤；看不到表证之症状，可考虑选用苓桂五味姜辛汤。
再如，看到厚腻黄苔，就考虑为可能是“三仁汤、八正散、四妙散等湿热类方剂”，再针对具体病机进行排查。“从辩证入手”的辩证论治，遵循“症—类方—方”的顺序。
三是“从辩方证入手”的辩证论治：从“全部脉舌症状”入手，进行“直辩方证（药证）”，比如，见到“脉浮缓、恶寒、发热、汗出”就直接辩别为桂枝汤证；见到“脉弦细、口苦、默默不欲饮食”就直接辩别为小柴胡汤证。“从辩方证入手”的辩证论治，遵循“症——方”的顺序。
有人会问，这岂不是把“辩证”的核心环节丢失了？其实，这是一个医生辩证论治的尖端境界，就好像你见到你的家人，没有必要刻意“计算、核对”她的身高多少、胖瘦如何、脸型怎样等详尽细节，而能够“一眼认出”她是你的姐姐、还是你的妈妈、或者是你的奶奶。辩证的精髓，已经成为融入你的灵魂，实际上你在为病人诊病的分秒之间，脑海中已经在潜意识中进行了辨证论治。这需要对常用方证如同亲人般地熟悉。——这种辩证，是一种刹那间的“整体辩证”，或者说，已经把“辩证论治”由“辨病机”提升到“辩别最精细的证——方证”。需要注意的是：当前伤寒界也有人把方证相对理解成“方症相对”，认为只要临床症状和《伤寒杂病论》原始条文一致，就可不管病机是否吻合，而直接用条文所处之方即可。我认为，这是严重错误的。其实，真正的直辨方证，一定会在辨出方证后，闪电般（甚至下意识）核对方证与病机是否吻合。所以，其实为遵循“症——方（——证）”的顺序。
事实上，临床医生最常走的辩证论治“入手之路”是后两类，或者“从辩病症入手”，或者“从辩方证入手”。在本质上，这两种方法中其实都已包含了“辩病机”的内容。但是，要记住，当你面临疑难病症的时候，最有效的办法仍然是最笨拙的方法——直接“从辨病机入手”。乃至于针对很多西医难以解决的疑难病证，中医的诊疗则是“只抓中医之病机，不管西医之病名”。中医之所以能够治疗很多“西医眼中的疑难病症”，就是因为中医根据病机进行治疗，旨在改善人体内的大环境。比如，对于西医治疗效果欠佳的皮肤病、肾病、非典、甲流等疑难病症，中医大多数情况并不治疗非典、甲流等‘具体之病’，而是侧重治疗“这个患有非典、甲流的人，当前的‘整体之病’（即根据脉舌整状所反映的病机，如里湿热+表闭）”。“整体之病”得到治疗，附着“整体之病”而生的“具体之病”也往往会得到治疗（注意：也有部分“具体之病”，不一定随“整体之病”的改善而得到相应改善，中医也和西医一样，存在着自身无法解决的疑难病症，大约占门诊比例的20%左右）。
相对而言，常见病多采用“从辩病症入手”（中医内外妇儿教材，就是从这种角度编写的），疑难病多采用“从辩病机入手”，而无论常见病、疑难病都可采用“从辩方证入手”。此外，上述三条入手之路，都可从肯定性和否定性两方面进行分析，比如，舌苔厚腻，肯定不是虚证，就可以先把虚证排除，而把辨证范围“缩小”到实证，然后，再继续“缩小”范围，最后缩小到方证。
不管是从辨病机入手，还是辨病症入手，还是辨方证入手，“入手”三条路，皆不离“辩证论证之核心——病机。
有人会问：到底先辨病位还是先辨病性？先辨六经还是先辨八纲还是先辨方证呢？
其实，正如同一个人走路既要迈左脚，又要迈右脚。是先迈左脚，还是先迈右脚呢？这要看你的习惯，不必强求。中医诊病的时候，也是如此，先辨病位还是先辨病性都可以，但是，一定要病位和病性都要分别辨出来。六经、八纲、方证也不局先后，先辨什么都可以，但也要病性、病位、八纲、六经、气水血证、方证都要分别辨出来。 【刘观涛】
辩证论治，在临床中常要走三条“入手”路：
一是“从辩病机入手”的辩证论治：根据“全部脉舌症状”，先进行“辩证知机”（症—证）。辨清病机之后，再辨方证（类方——方）。“从辩病机入手”的辩证论治，遵循“症—证—类方—方”的顺序。比如，根据脉涩、舌紫、嘴唇青、夜痛增剧，辨为血瘀证。由此决定选用桂枝茯苓丸、桃核承气汤等血瘀类方；再从类方中细辨具体之方，根据大便干的症状，最终选用血瘀热结的桃核承气汤。
二是“从辨病症入手”的辩证论治：根据“主要脉舌症状（含病）”，先进行“病症分型”，比如，见到“咳喘”就考虑为可能是“麻杏石甘汤（里热证+表闭证）、小青龙汤（里寒饮证+表闭证）、苓桂五味姜辛汤（里寒饮证+无表证）等等咳喘类方剂”；再排查咳喘类方剂中哪个具体方剂能与“全部脉舌症状”之病机相同，最后确定具体方剂。比如，看到有表证之症状，则考虑选用小青龙汤；看不到表证之症状，可考虑选用苓桂五味姜辛汤。
再如，看到厚腻黄苔，就考虑为可能是“三仁汤、八正散、四妙散等湿热类方剂”，再针对具体病机进行排查。“从辩证入手”的辩证论治，遵循“症—类方—方”的顺序。
三是“从辩方证入手”的辩证论治：从“全部脉舌症状”入手，进行“直辩方证（药证）”，比如，见到“脉浮缓、恶寒、发热、汗出”就直接辩别为桂枝汤证；见到“脉弦细、口苦、默默不欲饮食”就直接辩别为小柴胡汤证。“从辩方证入手”的辩证论治，遵循“症——方”的顺序。
有人会问，这岂不是把“辩证”的核心环节丢失了？其实，这是一个医生辩证论治的尖端境界，就好像你见到你的家人，没有必要刻意“计算、核对”她的身高多少、胖瘦如何、脸型怎样等详尽细节，而能够“一眼认出”她是你的姐姐、还是你的妈妈、或者是你的奶奶。辩证的精髓，已经成为融入你的灵魂，实际上你在为病人诊病的分秒之间，脑海中已经在潜意识中进行了辨证论治。这需要对常用方证如同亲人般地熟悉。——这种辩证，是一种刹那间的“整体辩证”，或者说，已经把“辩证论治”由“辨病机”提升到“辩别最精细的证——方证”。需要注意的是：当前伤寒界也有人把方证相对理解成“方症相对”，认为只要临床症状和《伤寒杂病论》原始条文一致，就可不管病机是否吻合，而直接用条文所处之方即可。我认为，这是严重错误的。其实，真正的直辨方证，一定会在辨出方证后，闪电般（甚至下意识）核对方证与病机是否吻合。所以，其实为遵循“症——方（——证）”的顺序。
事实上，临床医生最常走的辩证论治“入手之路”是后两类，或者“从辩病症入手”，或者“从辩方证入手”。在本质上，这两种方法中其实都已包含了“辩病机”的内容。但是，要记住，当你面临疑难病症的时候，最有效的办法仍然是最笨拙的方法——直接“从辨病机入手”。乃至于针对很多西医难以解决的疑难病证，中医的诊疗则是“只抓中医之病机，不管西医之病名”。中医之所以能够治疗很多“西医眼中的疑难病症”，就是因为中医根据病机进行治疗，旨在改善人体内的大环境。比如，对于西医治疗效果欠佳的皮肤病、肾病、非典、甲流等疑难病症，中医大多数情况并不治疗非典、甲流等‘具体之病’，而是侧重治疗“这个患有非典、甲流的人，当前的‘整体之病’（即根据脉舌整状所反映的病机，如里湿热+表闭）”。“整体之病”得到治疗，附着“整体之病”而生的“具体之病”也往往会得到治疗（注意：也有部分“具体之病”，不一定随“整体之病”的改善而得到相应改善，中医也和西医一样，存在着自身无法解决的疑难病症，大约占门诊比例的20%左右）。
相对而言，常见病多采用“从辩病症入手”（中医内外妇儿教材，就是从这种角度编写的），疑难病多采用“从辩病机入手”，而无论常见病、疑难病都可采用“从辩方证入手”。此外，上述三条入手之路，都可从肯定性和否定性两方面进行分析，比如，舌苔厚腻，肯定不是虚证，就可以先把虚证排除，而把辨证范围“缩小”到实证，然后，再继续“缩小”范围，最后缩小到方证。
不管是从辨病机入手，还是辨病症入手，还是辨方证入手，“入手”三条路，皆不离“辩证论证之核心——病机。
有人会问：到底先辨病位还是先辨病性？先辨六经还是先辨八纲还是先辨方证呢？
其实，正如同一个人走路既要迈左脚，又要迈右脚。是先迈左脚，还是先迈右脚呢？这要看你的习惯，不必强求。中医诊病的时候，也是如此，先辨病位还是先辨病性都可以，但是，一定要病位和病性都要分别辨出来。六经、八纲、方证也不局先后，先辨什么都可以，但也要病性、病位、八纲、六经、气水血证、方证都要分别辨出来。 【刘观涛】