病毒性肝炎 中医理念上求出路

01-02  1898  来源:网络 

  临床必须把握的辨证要点:一是清热化湿应辨湿与热的主次消长,动态演变,兼夹它邪。二是久病入络应辨从气入血与瘀阻气滞的先后不同,湿瘀、热瘀两类性质。三是伏毒深蕴,应予宣透达邪。四是湿热首犯中焦,由脾及肝,故治肝当先调脾,但不在补而在健运。五是脏病传腑,当予兼顾并治。六是邪恋正虚,久病及肾,则当扶正抗邪,调养肝脾,培补肝肾。

  病毒性肝炎特别是乙型肝炎,不仅发病率高,有广泛的流行性,而且有大量的病毒携带者;因其起病大都缓慢、隐袭,易复发迁延形成慢性疾患,甚至发展为肝硬化、肝癌,故大多属于难治病范畴。

  尽管西医抗乙肝病毒药取得重大进展,但仍有病毒变异、不敏感、停药反跳等问题。中医药的辨证治疗,虽能缓解、减轻临床症状,稳定病情,但其优势多表现在个体疗效上,在中药抗病毒药理筛选方面,尚难从临床得到满意证实。

  如何才能突破这些难点,笔者认为还应回归到中医自身理念上找答案、求出路,思考相应的对策。

  因机探析

  湿热逗留

  审证求机,“湿热”是病毒性肝炎的始动病理因素,贯穿于疾病全过程的始终,表现于各个不同类型,或显或隐,或急或缓,轻重不一。

  湿为阴邪,热为阳邪,阴阳交错,复合为患,故最难速化,湿遏热伏,热处湿中,湿遏热外,相互郁蒸,则缠绵难已,病难速愈。

  进而言之,湿热不仅有湿重、热重、湿热并重之异,且有主次消长,动态演变,不是一成不变的程式。这是临床治疗必须注意的着眼点。

  湿性濡缓,重浊黏腻,随五气而从化,常多兼邪,湿从寒化而为寒湿者较少,湿从热化而为湿热者多。

  久病络瘀

  肝为藏血之脏,初病在气,久病及血,“初病在经,久必入络”。若湿热郁毒伤肝,每易邪入血分,瘀结肝络,由气郁而致血瘀,或湿瘀阻络,或热郁血瘀,瘀热互结。

  鉴于肝炎发病的特殊性,既有从气及血的主要方面,也有邪伏血分,从里外发,由血及气,因血瘀而致气滞的一面。总之,湿热瘀毒深入血分,是导致病情持续迁延,形成慢性化的重要病理基础,必须重视。

  伏毒深蕴

  邪盛生毒,毒必附邪,湿热郁蒸,是病毒孳生复制的重要条件,也是进而酿毒的温床,毒因邪而异性,可以表现有湿毒、热毒、瘀毒之异,若发之于垂直传播者,则属胎毒之类,尤属病深难解,必须力求从里外发,宣透达邪。

  这一点与现今肝炎病毒的嗜肝性颇为类似,病涉肝肾厥少两经,深在血分,病情多见隐蔽、缠绵,治疗亦当分类处理,若属急性暴发,或病程中突变者,则属邪因毒而鸱张,邪正交争,热毒瘀郁之变证,多属危重恶候,每致热毒内陷,内闭外脱。颇与现今的自身免疫亢进说相似。

  肝郁脾虚

  临证所见,湿热多为首犯中焦,困遏脾运,土壅木郁,脾病及肝,以致湿毒蕴遏脾胃,热毒瘀郁于肝,表现“肝热脾湿”之候,始则邪实,久则肝脾两伤,而致“肝郁脾虚”,但其中还应区分肝与脾的主次关系,辨别“土虚木乘”、“土不栽木”、“木不疏土”的不同。

  从上可知,治肝先当调脾,但未必是先实脾、补脾,而运脾、健脾更为重要。

  脏病传腑

  湿热瘀滞,蕴遏不化,肝脾两伤,势必病及于腑。肝与胆、脾与胃相为表里,肝郁气滞,不能疏泄条达,则胆的通利泄降功能失常,胆汁瘀滞,不循常道;湿盛困脾,热盛伤胃,脾运不健,胃失和降,则肠腑传导通降失司,反致湿热内生;湿热下注膀胱,可见小便异常。终至多个脏腑兼夹复合并病,故临证必须做到清肝当利胆,运脾须健胃,和胃须理肠,针对病症进行整体调节。

  邪恋正虚

  湿热久羁,湿盛则困脾,伤气、伤阳,热郁则伤肝,耗血、损阴,由实致虚,虚实错杂。

  肝脾同病,久必及肾,肝肾乙癸同源,脾肾互为资生,肝虚阴伤,势必下耗肾水,肾虚阳衰则不能暖土、温肝,遂其运化生发之性。

  临证所见,则以气阴两伤为多,偏于肝肾同病者,以阴血虚耗为主,偏于脾肾者,以气虚、阳虚为主。治当扶正祛邪兼顾。

  综上所述,临床必须把握的辨证要点:一是清热化湿应辨湿与热的主次消长,动态演变,兼夹它邪。二是久病入络应辨从气入血与瘀阻气滞的先后不同,湿瘀、热瘀两类性质。三是伏毒深蕴,应予宣透达邪。四是湿热首犯中焦,由脾及肝,故治肝当先调脾,但不在补而在健运。五是脏病传腑,当予兼顾并治。六是邪恋正虚,久病及肾,则当扶正抗邪,调养肝脾,培补肝肾。

  治疗对策

  辨机论治

  当前中医界对肝炎的辨证分型繁简不一,制定的规范、标准难获共识。证型愈多愈繁则对应性愈狭;证型过简则复盖面广,针对性不强。如能根据审证求机,辨机论治的理念,辨清湿、热、瘀、毒等病理因素,肝郁、脾虚、肾亏等病位特点,识其因果交叉,病势转化关系,自可使辨证得到活化,提升实践能力,破解固定分证分型的瓶颈。

  扶正抑毒

  抗病毒是现代共知的病原治疗方法,也是中医界认同的防治手段,然而中西医的着眼点有所不同。西医重在抑杀病毒,但还仅限于乙肝,且存在着病毒变异、反跳、个体适应性差异等问题;而中药药理实验,在临床又难以证实。

  据此反思,还当从中医理念找出路,在整体观点、辨证论治基础上,治人、治病、治证、治毒相结合,通过整体调节,提高机体自身抑毒杀毒能力。不宜单纯以寻求抗病毒药为目的。

  同中求异

  病原学分类,病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊等多类,但都具有肝炎的许多共性,按中医治病的基本理念,有斯证用斯药,这是异病同治、同病异治的具体表现。为此,既应把握肝炎的共性,证同治亦同,证异治亦异,又要从不同类别求个性。针对不同病理特点处理。

  根据临床表现分析,甲肝病在气分,热毒偏盛,脾胃为重点,乙肝病在气血,湿毒久郁,肝脾同病,丙肝病在血分,瘀毒留着,肝脾肾俱伤。表明气血有深浅,病理因素有侧重,病变主脏有主次。若能据此做到同中求异,似可更为贴切。

  组方要领

  基于肝炎具有多种病理因素交叉复合、因果转化的特点,治疗难期一法突破,当复合施治,多法并举,多途径增效,动态对应,合清热化湿、凉血消瘀、透邪达毒、益气健脾、疏肝补肾等法于一炉,杂合以治,随症加减。

  组方必须做到相须、相使、相制、相畏,互为协调,以归于平。清热不能苦寒伤胃,祛湿须防伤阴,补阴不能滋湿,补脾须防壅气,疏肝不能耗气,活血不能破血,温肾不能动火。

  选药范例:清热可取苦参、黄柏苦寒清热燥湿,清利下焦,使湿有出路;垂盆草甘淡微寒,清热利湿,保肝降酶,肝胆湿火重者,可改为龙胆草以泻肝。有黄疸者可配茵陈、田基黄苦微寒之品,清热解毒,利湿退黄。祛湿可取苍术、草果苦温燥湿,运脾畅中。活血可取赤芍、紫草苦寒凉血,散瘀解毒。疏肝可用柴胡、升麻等辛、微寒之品,解郁升阳透毒。

  健脾养肝,用黄芪、太子参、黄精等甘平微温之品,益气养阴,扶正托毒。益肾用淫羊藿辛甘温,温肾助阳,合肉桂辛热补火,共奏温肾疏肝,透毒外达之效。配甘草益气补脾,清热解毒,调和诸药。通过多法合用,可以起到寒热互制,气血并调,多脏兼顾,扶正透毒的综合效应,至于药量的配比,还当因证而异,不可固定不变。

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