中医半表半里证

12-30  2073  来源:网络 

●半表半里是经方的重要概念之一。半表半里的阳证为少阳病,半表半里的阴证为厥阴病。半表半里证当治以“和”法。

●对于复杂病症,难以直接根据条文提纲判断是否属于半表半里证的,可以采取排除法。即排除了病位在表、在里,那么就可以判断出是半表半里之证,再进一步结合寒热、虚实的情况,判断是偏于阳证的少阳病还是偏于阴证的厥阴病,然后再进一步辨方证。

半表半里是经方的重要概念之一。明确提出“半表半里”一词,始自于宋代成无己的《注解伤寒论》。《伤寒论》中对“半表半里”的相关论述见于148条:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。张仲景在创造性地提出半表半里病位的同时,也明确指出了半表半里的治法,即不可汗、不可下,只能“和”之。

在《伤寒论》中半表半里证的篇幅较表证、里证为少,但由于半表半里为表之内、里之外,即胸腹两大腔间,为人体诸脏器所在之地,故临床半表半里证反而多见,并且证候复杂。笔者临床常用排除法来判断是否为半表半里证。

对半表半里证治的理解

正邪相争学说是中医的重要理论之一。如“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”的观点已被大家熟知。在《伤寒论》中,也大量采用了正邪相争学说。机体发病与否,是正气与邪气斗争的结果。如邪气与正气相争于表,则表现为表证。“发热恶寒,发于阳也”是太阳病,治以麻黄汤、桂枝汤类辛温解表剂;“无热恶寒,发于阴也”是少阴病,治以麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤等强壮解表剂。

对于正邪相争于表,正不能胜邪的,则邪气入里。如《伤寒论》第97条所述:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”也说明疾病的相传是由表入里、由浅入深。《伤寒论》成书前,《伤寒论》之前以表、里分病位,即认为病不在表,即在里。故治疗时,常汗之不愈则下之,《伤寒论》一书中就批判了这样的陋习。事实上,在表、里之外,还有一个病位在半表半里的情况。

六经辨证由八纲辨证发展而来,表、里、半表半里为病位,寒热、虚实为病性,阴阳为主纲,在半表半里的病位上,存在着阴、阳不同的证。将六经与八纲一一相应,则半表半里的阳证为少阳病,半表半里的阴证为厥阴病。

以三阳病为例,太阳为表,阳明为里,少阳为半表半里。太阳病治以解表,阳明病治以清泻里热,少阳病治以和解半表半里。从症状而言,阳明为胃家实,或为发热、汗出、口渴、脉大的里热实证的白虎汤证,或为热结里实便秘的承气汤证等,而少阳病的提纲为“口苦,咽干,目眩”,属于清窍热之证,虽然有热,但尚未达到阳明热的程度,治以小柴胡汤。方中既有清热的黄芩,也有解表的柴胡、生姜,也有补益中气,防止邪气进一步传里的人参、甘草、大枣、生姜等。说明少阳病是介于太阳病、阳明病过渡阶段的,也说明若少阳病不解,则邪气可以进一步传入阳明病。

对于少阳半表半里,历代提出诸如“少阳枢机”,甚至还有三阳合病(太阳、少阳、阳明合病)治从少阳的观点等,都表明了半表半里病位承上启下的重要性。

正因为病邪传入半表半里的原因是“血弱气尽,腠理开,邪气因入”,即正不胜邪,故在半表半里的治疗,就需要顾护正气,防止邪气进一步深入,故少阳病的方剂小柴胡汤中,有人参、大枣、甘草、生姜。厥阴病的方剂柴胡桂枝干姜汤中有桂枝、干姜、甘草,乌梅丸中有干姜、当归、人参等。但又因为半表半里之邪无出路,故常常郁久可见化热之证。故治疗时还需清半表半里之热,调和之。

如何诊断半表半里证

如果见到典型的半表半里证,符合少阳病、厥阴病提纲条文的,可以直接判断。如见到“胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦”之症,则可以直接判断为少阳病小柴胡汤证,从而可以给予小柴胡汤治疗。对于复杂病症,难以直接根据条文提纲判断的,可以采取排除法。

半表半里为诸脏器所在,病邪郁结则往往影响某一脏器、或某些脏器,所以证情复杂多变,不似表证、里证为证单纯,故不似表证、里证那样可以提出简明的概括性提纲。如少阳病的提纲症“口苦、咽干、目眩”亦只是提出简明的概括特征,对于半表半里的阳证来说,这个提纲是不能完全概括的。同样,对于厥阴病而言,厥阴病的提纲条文“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”。同样是不能完全概括的。因此,临床有时候并不能够根据条文提纲来判断是否属于半表半里证。这时可以采取排除法,即排除了病位在表、在里,就可以判断出是半表半里之证,再进一步结合寒热、虚实的情况,可以判断出是偏于阳证的少阳病还是偏于阴证的厥阴病,然后再进一步辨方证。

《伤寒论》中,六经排列顺序为太阳病、阳明病、少阳病,少阴病、太阴病、厥阴病。在三阳病中,少阳排到最后,在三阴病中,厥阴病排到最后,都是由于表里易判的缘故,对于排除了表、里的证,自然归属于半表半里证,因此半表半里证排到表证、里证的后面。

病案举例

患者张某,2010年1月15日就诊。自觉心悸、气短,易紧张,长出气后可缓解,乏力疲惫,眠差,夜间易醒,醒后难眠,夜间咽中如有炙脔,腿根发紧,下肢窜痛至足跟,口干,心烦,不易汗出,经量少,四逆,便不调,偶有便鲜血。脉细,舌淡、暗、大,苔薄。

按:该案症状较多,一时之间难以确定该用何方治疗。但采用经方“先辨六经继辨方证”的原则,则问题应手而解。因患者并无明显的发热、恶寒等表证,也无明显大便秘结、大便溏泄的里证,故可以排除表证、里证,故考虑该案属于半表半里证。然后再结合口干、心烦、四逆、月经量少,为血虚郁热,证偏于阴性。故至此可以确定为半表半里的阴证,即厥阴病。由此可见,此处的四逆、月经量少为半表半里虚寒,同时郁久化热,兼夹水饮上冲,可见心烦、心悸、气短、眠差等,故治当以清上温下,调和寒热,养血利饮,辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。处方:柴胡12克,黄芩10克,天花粉12克,生龙牡各15克,川芎6克,桂枝10克,干姜10克,当归10克,白芍10克,苍术10克,泽泻12克,茯苓12克。7剂,水煎服。

1周后复诊,心悸、气短、紧张、眠差等症状大减,遂据证调理处方,2周后诸症近愈。

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