活血化瘀贯穿治疗血栓闭塞性脉管炎

08-24  2485  来源:网络 

血栓闭塞性脉管炎是主要累及四肢的中小动脉为主的慢性炎性疾病,多发于青壮年,男性多见,属中医“脱疽”范畴。《灵枢·痈疽》载:“发于足指,名脱痈,其状赤黑死不治,不赤黑不死,不衰,急斩之,不则死矣。”其提出了本病的典型症状,并提出了手术疗法。汉代名医华佗在《神医秘传》言:“此证发于手指或足趾之端,先痒而后痛,甲现黑色,久则溃败,节节脱落,宜用生甘草,研成细末,麻油调敷……内服药用金银花三两,元参三两,当归二两,甘草一两,水煎服……”最早提出了本病的内服药物疗法和外敷药物疗法。其提出的四妙勇安汤在后世得到了广泛的应用。《刘涓子鬼遗方》明确提出为“脱疽”,经脉受损,气血不畅,络道瘀阻,为此病之病机。现代医学认为,其病理变化为血管壁的周期性、阶段性、非化脓性炎性改变及血管腔内血栓形成,血管闭塞,引起肢体缺血。临床典型表现为间歇性跛行,严重者可并发溃疡、坏疽。崔公让教授认为瘀为本病发病之本,湿为之表现,故应将活血化瘀贯穿治疗的始终。

分型辨治

1.寒湿阻络

临床表现:此型较为多见。轻者患肢怕冷,肢端苍白或潮红,麻木疼痛,遇寒痛剧,跛行明显,步履不利,舌质淡,舌苔薄白,脉沉细或迟缓;重者面色黑暗,面容不华,精神疲倦,畏寒怕冷,肌肉萎缩,皮肤冰冷肌肤枯槁,肢体坏死,脓液量少,腐肉干枯,脉沉细或沉涩,舌质红或红绛,苔薄黄、燥黄或黑燥。

治则:温经散寒,活血通络。

方药:阳和汤或麻黄附子细辛汤合通脉活血汤。

药物组成:麻黄9克,制附片15克,桂枝10克,肉桂10克,当归20克,丹参30克,鸡血藤30克,炮山甲12克,黄精20克,玉竹20克,陈皮30克,薏苡仁30克,甘草10克。

2.血脉瘀阻

临床表现:患肢见固定性疼痛,肢端紫红、暗红或青紫色,或有瘀点瘀斑。舌质红或红绛有瘀点,苔薄白,脉沉数或沉细涩。

治则:活血化瘀通络。

方药:通脉活血汤。

药物组成:当归20克,丹参30克,鸡血藤30克,炮山甲12克,黄精20克,玉竹20克,陈皮30克,薏苡仁30克,甘草10克。

加减运用:气虚加黄芪、党参、茯苓。脾虚加党参、茯苓、白术、山药。血瘀重者加水蛭、桃仁、穿山甲、地龙。疼痛重者加乳香、没药、血竭、三七。瘀而化热者加金银花、石斛、生地、丹皮。阴虚加生地、知母、玉竹、天花粉。气滞者加陈皮、香附。

3.热毒炽盛

临床表现:轻者患肢皮肤潮红,肿胀,发热,疼痛,患肢有小范围的溃疡或坏疽,舌质红绛,苔黄燥或黄厚,脉洪数或数大。重者患肢严重肿胀,,全身高热,神昏谵语,皮肤发红发热,或者皮肤发黑发暗,局部红肿热痛,脓液多,有恶臭味。舌质红绛,苔黄腻或黄燥或黑燥,脉洪数或弦数。

治则:清热凉血解毒或清热利湿解毒。

方药:四妙活血汤。

药物组成:当归20克,丹参30克,鸡血藤30克,金银花30克,玄参60克,甘草10克。

加减运用:热毒炽盛者加地丁、连翘、黄连;口干欲饮者加天花粉、白茅根、知母、粳米。水肿严重,小便短赤者加茯苓、泽泻、淡竹叶。大便秘结者加大黄、火麻仁、芒硝。

4.气血两虚

临床表现:面容憔悴,精神疲惫,消瘦无力,纳谷减少,患肢皮肤干燥、脱屑、爪甲无华,肌肉萎缩,四肢浮肿,新肉不生,肉芽灰暗或暗红,脓液稀薄,舌苔薄白,舌质淡,脉沉而无力。

治则:益气养血,活血化瘀。

方药:人参养荣汤或十全大补汤。

药物组成:黄芪30克,党参20克,白术15克,熟地20克,当归20克,芍药30克,丹参30克,鸡血藤30克,薏苡仁30克,甘草10克。

加减运用:阴血虚者加黄精、玉竹;气虚甚者可加大补气药物药量;血瘀明显者可加用炮山甲、水蛭。

验案举要

张某,男,33岁,于2008年6月10日初诊。以双足发凉、疼痛、麻木伴反复溃疡十年余为主诉来诊。

患者现双足发凉、疼痛、麻木,右足尤甚,难以行走,夜间疼痛加重。双下肢皮色苍白、粗糙、弹性差,肌肉瘦削,浅表静脉瘪陷。双足背肤色紫绀。右足大趾溃破,创面有少许白色分泌物,左足一、二、三、四趾缺如,双股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉搏动消失。双侧桡动脉、肱动脉、尺动脉搏动消失。理化检查示双下肢末梢循环严重障碍。ABI:左侧0.5,右侧0.3。细菌培养阴性。舌质淡,苔白润,脉弦紧。

中医诊断:脱疽(寒湿阻络);西医诊断:血栓闭塞性脉管炎。

治以温经散寒,活血通络为法。拟以麻黄附子细辛汤合通脉活血汤加减。

方药:当归20克,丹参30克,鸡血藤30克,麻黄12克,细辛12克,桂枝15克,乳香15克,没药15克,薏苡仁30克,陈皮20克,甘草10克。取15付,日1剂,水煎服。同时定期外科清洁换药,及时清除坏死组织。嘱其:忌用热水泡脚,用温水洗脚。缺血肢体平放,保暖,避免加压,适当活动。保护肢体,避免外伤,防止感染。

二诊(2008年6月25日):用药后,患者肢端苍白现象有所好转。舌质紫暗,有瘀点,苔白润。去桂枝、乳香、没药;加金银花20克,玄参20克,清热解毒养阴,加炮山甲12克,通络止痛。取15剂,日一剂,水煎服。定期外科清洁换药,外用抗绿生肌散。

三诊(2008年7月10):用药后,患肢溃疡面已基本无渗出,足部尚觉发凉,但麻木、疼痛已不甚明显。舌质淡,苔白,脉细弱。

四诊合参,辨之为气血两虚型。以补养气血,活血化瘀为法,药用八珍汤加减。

方药:黄芪30克,当归20克,熟地20克,赤芍30克,炮山甲12克,茯苓15克,党参20克,白术20克,甘草10克。取15剂,日一剂,水煎服。定期外科清洁换药,外用仲景药霜。嘱其服完中药后,服用通脉丸,每次两包,一日三次,连用2个月。

按血栓闭塞性脉管炎主要累及四肢的中小动脉,是肢体动脉缺血性疾病。因肢体缺血程度不同,出现肢体不同程度的疼痛,轻者酸胀,间歇性跛行,重者出现静息痛,严重者抱足而坐,彻夜不眠,痛如汤泼火燃;皮色可出现苍白、紫绀、潮红;由于肢体供血不足,皮肤的温度明显下降,皮温下降的程度与肢体缺血的程度成正比;动脉血管狭窄或闭塞,则脉搏可减弱或完全消失;肢体缺血肌肉出现萎缩,毛发脱落,皮肤粗糙,爪甲枯槁,甚者发生坏疽,或者遗留难以愈合的溃疡。中医强调“通则不痛,痛则不通。”

崔公让采用中药活血化瘀以“通”其脉道,符合“通则不痛”的治则。现代科学方法如导管取栓等介入方法进行治疗、血管旁路手术等使血流通畅,这些西医改善血流的所谓“通”的方法,多适宜于大中血管阻塞。另外由于烟草中含有镉,易沉积在血管壁上,又吸烟后使血液黏度增强,故崔公让治病期间特别强调烟草的危害,反复劝说病人戒烟。崔公让认为瘀为发病之本,湿为本病之表现,活血化瘀贯穿疾病治疗的始终,遵循《素问·调经论篇》的“病在脉,调之血;病在血,调之络”,使肢体缺血症状得以改善,溃疡愈合。

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