急性病毒性肝炎 关幼波分三步辨证

01-02  2328  来源:网络 

  急性病毒性肝炎包括黄疸和无黄疸两种类型。黄疸型属于中医的“阳黄”范畴。无黄疸型肝炎多属中医的“肝胆湿热”、“胁痛”、“郁证”、“肝胃不和”、“积聚”……等范围。

  急性无黄疸型肝炎的发病原因,其一是外感湿热之邪,阻滞气机,肝失疏泄,蕴结在里,困遇脾胃;其二是饮食失节,损伤脾胃,温热内生,郁蒸肝胆。以上是致病的主要外因,其内因是素昔有虚弱、气血不足,或肝气结或久病大病后正气耗伤,是导致外邪侵入的主要依据。

  分三步辨证

  关幼波认为,对于此病的辨治,应重视湿热为本。

  1。首辨湿热轻重:见纳呆、恶心、呕吐、厌油腻、脉弦数,当清热利湿、解毒泻火,可用茵陈栀子银花汤加减。

  2。次辨在气在血:阳黄的发生是由于湿热之邪所致,而无黄的病理实质亦以湿热为本。然而湿热合邪致病,为什么有的出现黄疸,有的不出现黄疸?关幼波体会到,阳黄湿热较重,无黄湿热较轻,但是肝病犯脾是一致的,故均以中州失运为主证。两者不仅湿热轻重程度有区别,湿热瘀阻的深浅也有区别。阳黄是湿热入于血分,瘀阻血脉蕴毒化痰,痰阻血络,熏蒸肌肤而发黄疸,在治疗上清利宜重而偏于治血;湿热入于气分,胆汁尚能循常道而泄利,可不出现黄疸,在治疗上清利宜轻而偏于治气。

  实际上气与血互相关联,难于截然分开,无黄只是偏于气分并非完全不入血,故应仍要稍佐治之。临床上常可见到开始为“无黄”,由于不及时治疗,正虚不抗邪或复感外邪,湿热久蕴由气入血,瘀阻血分,仍可出现黄疸;反之,开始为阳黄,经过及时治疗及调养,正气渐复,正盛邪却,湿热由血透气,偏于气分,黄疸消退,疾病自愈。

  3。再辨三焦部位:关幼波从丰富的实践中体会到,湿热侵入三焦,与湿热侵入三焦代表温病的初、中、末三个阶段不同,临床上也难于见到明显的上中下焦截然分开的病证。一般以偏于中上二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见。湿热偏于中上二焦,主要是看舌苔,如苔白黄或肝功,二是消化道症状,如恶心、厌油腻、纳呆、身重乏力。湿热在中上二焦,应以芳香化浊为主,如藿香、佩兰、银花、杏仁、橘红等;温热偏于中下二焦,主要看大小便,如尿黄短少,大便燥结,可用茵陈蒿汤化裁。若湿热下注膀胱,见尿频黄赤、少腹痛下利、里急后重、肛门灼热等,可用白头翁汤或葛根黄芩黄连汤化裁;若湿热弥漫三焦,为病情重笃之象。

  治疗重点在于祛邪

  关幼波认为,在急性肝炎辨治中,首先要正确处理祛邪与扶正的关系。湿热是急性肝炎的外因,而肝、脾、肾三脏功能失调,或气血两虚,是“无黄”发生的主要内因。如肝气郁滞,失其条达,则横逆犯脾,气郁则湿郁,湿郁则热郁;肝气郁滞,因气滞而血瘀,以致肝郁血滞;气郁蕴热化火,灼阴伤津,以致肝肾阴虚或血虚肝旺。湿为阴邪,易困脾阳,脾运失健,脾阳日衰,则脾胃虚弱日甚,以上由于阴病及阳或阳病及阴,导致脏腑功能失调。因脾胃为气血化生之源,上述脏腑功能失调,都会影响气血化生,导致气血两虚。如果对上述内因重视不够,则急性肝炎易向慢性肝炎演化。

  急性肝炎发病急,病程短,在治疗中首先应分清虚实,进而确定攻补之法,才能取得满意效果。急性肝炎大多属实证,其特点是“邪盛正未衰”,因此,治疗重点在于祛邪。在临床表现中,常可见到全身倦怠、气短乏力、纳呆、腰膝酸软等虚弱之象,然而这是由于湿热之邪所致,乃“因病而虚”,正气并未衰弱,对此切不可见虚象即妄补剂,以免助湿助热,造成“闭门留寇之患”,故应把邪实做为治疗的重点,祛邪即以扶正,就是说通过驱邪外出,而使正气得以恢复。先祛其邪,再顾其虚,至于祛邪之后,是否一定要扶正,还要看临床具体情况。

  祛邪之药,多属苦寒攻伐之味,在治疗中,一方面要本着病去则药止的原则,以防攻伐太过,脾胃受伤;另一方面为防其伤正,亦可于方中少佐扶正之品,如焦白术、大枣、甘草等,以保中州不为苦之品所伤,而药味不可过多,药量不宜过大,若患者确属体壮,正气毫无虚损之象,则完全不必加及补剂,只顾大胆祛邪无妨。

  这里介绍关幼波常用的经验方。

  组成:茵陈30克,草河车15克,金钱草15克,杏仁10克,金银花30克,六一散10克,橘红10克,赤芍10克,泽兰10克,藿香10克,蒲公英10克,生甘草6克。

  方解:方中茵陈、金钱草、六一散清利肝胆湿热;公英、草河车清热解毒;藿香芳化利湿;赤芍、泽兰凉血活血;杏仁、橘红行气开胃化痰;甘草调和诸药,以防苦寒伤胃,又可解毒。

  加减化裁:湿重者加佩兰、白术、生薏苡仁、泽泻,以芳化健脾利湿。热重者酌加炒山栀、酒芩、川连、炒知母、炒黄柏、大黄,以清热泻火。恶寒发烧者加桑叶、生石膏以解表退烧。恶心呕吐者加生赭石、旋覆花,以平肝和胃、降逆止呕。肝区疼痛者加醋柴胡、当归、白芍、香附,以疏肝理气,养血柔肝止痛。胃脘堵闷者加木香、砂仁,以行气开胃。纳呆腹胀者酌加炒莱菔子、焦三仙、厚朴、白术、茯苓,以健脾运化、消食导滞。衄血出血者酌加白茅根、丹皮、藕节炭、军炭、阿胶珠,以凉血止血。肝区刺痛、肝脾肿大者酌加制鳖甲、生牡蛎、丹参、泽兰、水红花子,以活血化瘀、软坚消癥。尿黄短赤、尿道灼痛者加扁蓄、冬葵子、车前子,以清膀胱湿热。腹痛泄利,肛门灼热者酌加白头翁、葛根、黄芩、黄连、秦皮,以泻大肠湿热。腰酸腿软者加川断、寄生、牛膝,以补益肾气。

  祛邪扶正要灵活贯通

  关幼波的经验是,急性无黄疸性肝炎外因为湿热伤于气分,困于中州,阻于肝胆所致,故于治疗中,治理中州,清肝胆湿热的治则,应贯穿整个过程。其内因为脏腑功能失调,气血不足,即正虚。正虚一方面表现为由病邪所致脏腑气血功能性的失调,此即“因病而虚”;一方面是由于脏腑气血实质性亏损而致,此即“因虚而病”,所以临床上具体辨证施治时,祛邪扶正要灵活贯通整个过程。

  湿热轻,正虚明显:以清利湿热为主,佐以调中,在恢复期阶段稍事调理肝脾即可,虽然以祛邪为主,但绝不忽视扶正的重要性。

  湿热稍重,正气也虚:先治其标、后治其本,开始以清利湿热为主,待湿热渐减,肝功能好转,而后再以扶正为主,兼清余邪。

  湿热轻,正虚明显:不论急性发病阶段,还是恢复过程中的急性发作阶段,均应以扶正为主,祛邪为辅,正盛才能彻底祛邪外出。在急性肝炎中,湿热轻、正虚明显者较少,但是亦应详细辨证,灵活贯通施治,以“治病求本”。

  重视恢复期的巩固治疗

  关幼波体会,急性毒性肝炎,预后一般较好,然而在恢复阶段必须注意善后调理,巩固治疗。湿热之邪侵入机体后,最易损伤肝脾肾三脏,造成肝郁脾虚、肝肾不足和肝胆湿热未清等证型,如果治不彻底,则易死灰复燃,向慢性转化,遗患无穷。因此,在临床上即使当肝功能已恢复正常,自觉症状完全消失时,也不宜过早停药,而应配以丸剂继续服用一段时间,以巩固临床疗效,防止复发。关老通过临床实践,定型了下述两种丸药,可供临床应用:

  健脾疏肝丸

  组成:党参、山药、炒白术、陈皮、草蔻、当归、白芍、柴胡、郁金,倍其量共研细末,炼蜜为丸,每丸重10克,每服1~2丸,日服2次。

  主治:肝炎病后,胸胁胀满,纳食不甘,身倦乏力者,临床多用于肝炎恢复期、肝功能已恢复正常、消化机能未完全恢复者。

  方解:方中党参、山药、健脾利湿;陈皮、草蔻行气开胃;当归、白芍养血柔肝,合党参益气血;柴胡、郁金疏肝理气,合陈皮行气和胃。重在调和肝脾,使湿热之邪无法残存,也不至于内生。

  滋补肝肾丸

  组成:北沙参、麦冬、当归、五味子、何首乌、熟地、女贞子、川断、陈皮、旱莲草、浮小麦,倍其量共研细末,炼蜜为丸,每丸10克,每服1~2丸,日服2次。或作蜜膏,每服1匙(10克),日服3次。

  主治:肝炎病后,腰酸腿软,头晕失眠,倦怠纳呆者。临床多用于肝炎恢复期,肝功能已恢复正常,见有体虚、神经衰弱者。

  方解:方中女贞子、旱莲草、沙参、麦冬、川断滋补肝肾;当归、何首乌、熟地补肾养血安神;五味子、浮小麦补五脏、敛心气;陈皮和胃理脾。重在滋补阴血肝肾之亏损,以扶正固本,使之余邪无法残留。

推荐搜索: