临床治疗老年性顽固性便秘一案

01-02  1958  来源:网络 

鄂尔多斯市中医院李寿庆主任医师,五世业医,临床推崇医家多为张仲景、叶天士、龚延贤、张锡纯,喜读中医经典医籍,如《内经》《伤寒论》《金匮要略》《叶天士医案》《寿世保元》。擅长治疗脾胃病以及疑难杂症,现举临床治疗老年性、顽固性便秘一案,供同道交流借鉴。

典型病案

王某,男,81岁,2013年3月3日诊,主诉:习惯性便秘60年,伴乏力、心悸、干咳、易感。现病史:患者诉年轻时起,大便常干结、身热、口臭、排便困难,常6~7天排便一次,每次大便干硬结。多年来依靠导泄药、麻仁丸、芦荟、胶囊、开塞露。近半年大便干结,虽有便意而临厕努挣乏力,难于推出,挣则汗出,气短、便后疲乏,伴眩晕、心悸、易感,急寻他医救治,仍用枳实导滞丸、麻仁丸、芦荟、胶囊、增液承气汤,治疗无效。自觉体疲乏力,身虚倦怠,口干、心悸、干咳加重,邀李寿庆诊治。刻诊:大便困难、便意频频,临厕努挣,难于排出,挣则出汗、气喘吁吁,肢倦懒言,心悸怔忡,舌淡嫩,少苔,脉细微。辨证为“肺脾肾三脏气阴两虚”型便秘。治以益气养阴,健脾养血,补肾润肠。

方用:生脉散合玉屏风散加味:西洋参10克冲服,麦冬30克,五味子10克,黄芪30克,生白术30克,紫菀30克,莱菔子30克,柴胡6克,肉苁蓉30克,生首乌10克,苏子10克,全当归15克,石斛15克,炙草5克,6剂。

二诊:患者自述大便已顺通,所解的大便并无干硬结,每天2~3次排便,兴奋不已,要求再服中药调理。唯觉喜卧懒言,踡卧无神,语声低弱,不耐劳烦,动则汗出,面白、舌淡,脉微细,李寿庆抓手为“一切无神”现象。喜冀阴中求阳,扶阳固本,守上方去石斛、柴胡、少佐制附子10克先煎。再服6剂,药后排便自如,日一次,时至今日,排便顺畅。

分析与体会

便秘是老年人的常见病,60%的老年人有便秘,且随着年龄增长而症状加重,老年虚性便秘辨证通常为分为四型。1.气虚型:症见大便不干硬,排出困难,虚坐努挣,汗出气短,便后乏力,面白神疲,苔白、脉弱。2.血虚型:症见便干,头晕目眩,面色无华,心悸气短,唇甲色淡,苔白、脉细。3.阴虚型:症见便如羊屎,形体消疲,头晕耳鸣,心烦少寐,潮热盗汗,腰膝酸软,舌红、脉细数。4.阳虚型:症见大便排出困难,小便清长,面色淡白,四肢不温,腹中冷痛,舌淡、苔白,脉沉细。治疗应遵循虚则补之、六腑以通为用的治疗原则,注重调理肺脾肾三脏,复大肠传导之职。

本例顽固性便秘,久用导泄药,气阴津血兼伤,加之年长之人阴气渐衰,阴虚之渐,精血之日耗,而津液更亏。急需复正气,生阴血,通腑气。《素问·灵兰秘典论》云:“大肠者,传导之官,变化出焉”,人年过四十阴气自半,阴虚之渐,越老越衰,精之日耗,而津血更亏,进而生气不足,成燥结内生,进而出现老年气血津液均亏。气虚不能运血、生血,则肠道失润,推动无力,则传送之能乏力,血虚则生气不足,更致气虚,血虚津枯而失濡养之功,精血同源,血亏日久致精亏,真阴亏损,使肠道更失濡养;精亏者阳气生成不足,阳不化阴,阴寒内生,凝滞肠道,使气血津液无一流通,日久成秘。

李寿庆认为便秘宜通便,但通便之法不能都用硝黄之类攻下,应针对不同证型,分型选用不同的治法。《证治汇补·秘结》云:如少阴不得大便,以辛润之,太阴不得大便,以苦泄之;阳结者清之,阴结者温之,气滞者疏导之,津少者滋润之,大低以养血清热为先,急攻通下为次。临床可见老年性便秘,多由真阴亏损,温煦无权,阴邪凝结,或阴亏血燥,大肠液枯,无力行舟导致,多属虚证,但临床亦有虚实多见,寒热错杂,不可妄补妄伐,变生他证。本案方正切中抓手,用生脉散配石斛,复正气,养胃阴,生阴血,滋阴润腑;黄芪、生白术、柴胡、肉苁蓉益气健脾,润肠通便,使胃肠推动有力,气血生化有源;当归、麦冬、首乌、肉苁蓉与黄芪相配,针对脾肾亏虚,因虚致滞,气虚血亏,益气养血,健脾养肾,扶正通运,以补为通之义;气虚便秘,首责肺气虚,肺气虚则大肠传导无力,方中黄芪、生白术、紫菀、苏子、莱菔子补肺启秘,宣肺降气,气通肠道,大肠传导有职,而莱菔子民间常用其下气定喘,治痰消食,除胀,利大小便之功,对老年性便秘有满意疗效。二诊时,抓手为“一切无神”表现,久病阴虚及阳,亦即阴中求阳之义,少佐附子,取其少火生气之义,复其大肠传导,推动之力,而附子与黄芪、肉苁蓉、当归相配,温肾润肠,且与白术相伍,温补脾肾,通阳顺气,以司运二便。总之,李寿庆常说:辨证、立法,遣方用药,抓手应方证对应,虽为老调,确有必要重弹。

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