59、痹证（5）瘀痹（髂总静脉栓塞）左腿肿痛难立站，再度手术亦枉然
2014-12-17 4251 来源:奇难病临证指南
59、痹证 （5）瘀痹（髂总静脉栓塞） 左腿肿痛难立站，再度手术亦枉然
黄xx，女，37岁，湖北省黄岗人。1974年10月29 日初诊：左腿肿胀、麻木，强硬，行动困难三年余右上臂疼痛发凉，举动时尤著，食欲欠佳，间或发热。患者于1972年元月因子宫粘膜下肌瘤伴月经过多湖北省武汉市某医院做子宫全切除及右侧附件切除术，术后曾发热，20余日后左下肢麻木，肿胀，不能，按盆腔血栓性静脉炎给予抗菌素治疗乏效，又剖腹探查认为髂总静脉有血栓，术后，左下肢肿胀略减如前。乃又至北京就医，进步不著，特来咸阳求治。查其行动困难，左腿抬高吃力，须人搀扶、左腿明右腿粗。按之有凹陷，且感麻木，强痛，右上臂发凉而痛。脉沉弦，舌淡紫，苔薄黄。辨证属瘀痹。由血阻滞脉络，水液运行受阻而妄溢肌肤所致，加之病久正气亏耗，气虚血行迟滞，瘀久不散，故缠绵不愈宜补气化瘀，活血通络为主。处方：黄芪24克，红花6克，桃仁9克，归尾15克，川芎12克，土元6克参21克，桂枝6克，姜黄6克，元胡9克，陈皮9克，焦楂12克，甘草6克，川萆薢12克，15剂，水，每日一剂，早晚分服。
复诊（11月28 日）：服上药后左下肢肿消，麻木显减，能独自缓步走动，有时左下肢自觉发胀，余如前，脉沉细，舌淡紫苔黄。药已中病，仍守上方，增姜黄3克，加泽兰12克。15剂，水煎服，每日一剂，早晚。
三诊（1975年1月3 日）：上药服后。左下肢已不甚强痛，走动渐较前经松，终剂后，自已又购服十余剂在平地上可独自行走约二华里，在别人稍加扶助下尚能登楼及上坡地，右上臂发凉减轻，食欲增进，左及脚未再肿。脉细略弦，舌红略紫苔薄黄。宗前法加入调气活血之海马，缓调以竟全动。处方：海马 1.（冲服），黄芪24克，丹参21克，桃仁9克，红花9克，归尾15克，赤芍9克，川芎12克，土鳖6克牛膝12克，桂枝7.5克，泽兰12克，姜黄9克，川萆12克，陈皮9克，15剂，水煎服。
按：痹证自《内经》言"风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜着痹也"以降，诸家皆以此为准则，以外邪立论，分三痹施治。近世又增热痹一证，但其治不外祛风、散寒瘀及清热。至于张仲景血痹之论，渐被遗忘，各版《中医内科》教材，俱以上述四痹分型论证，临床用之者固多，然难概其全，部分患者，应用之后，病情无减，甚则愈治愈烈，究其原因，痹证之因，不单纯寒湿热，尚有瘀血、肾虚、血亏等俱可致痹，因此，在治疗时应注意仔细辨证，准确灵活用药。
本案第一例患者，疼痛剧烈，固定不移，且多处关节微肿，恶风怕冷，显系阳虚不固，寒湿外侵所致湿日久不化，内渍及脾，脾运欠佳，故见乏力气短，食欲不振，大便溏等，故以附片、桂枝、辛散温通可走表，助卫抗邪，散寒除湿，内能温肾壮阳。促进气化。用羌活、灵仙、秦艽、寄生、川芎祛风胜湿肝肾健筋骨；羌活与桂枝相伍，又可辛温解表，发汗散邪，使在表之寒湿自汗而排；川芎辛散通络，胜痛，功善行血中之气，搜血分寒湿，与白芍相伍，养阴活血，柔肝舒筋，缓急止痛。白术、茯苓、陈皮甘草，补中健脾，促运除湿，脾运一复，上输于肺，下达膀胱，水湿自化。此方稍作加减，服25剂后，若失，继增黄芪、防风，变汤为丸，善后巩固。
第二例患者，双踝关节肿胀，疼痛难忍，扪之发热，舌质红脉数等，显为寒湿之邪郁久化热，湿热蕴致，但患者有恶风怕冷，此乃卫阳虚弱，表气不固之象，故用黄柏、二花、桔梗，防己清热燥湿；生地芍养阴清热，凉血通络；以寄生、川牛膝、独活、苡仁祛风除湿；特用附片通行十二经，走而不守，温卫，除湿定痛；二花、桔梗又可制附片之热，使其无生火助热之弊，实践证明，此类患者，若不用附子，效果不著，药进40余剂疼痛若失，肿消热除。后因患者汗多，故去二花、桔梗、黄柏等寒凉之品，加甘温益气固表，扶正达邪，入秦艽、灵仙祛风除湿，搜除余邪，再进30余剂，诸症若失。遂转益气补血和营血，佐以祛风除湿之法，调理善后，终获痊愈。
第三例患者以手臂麻木为主，不甚疼痛，感觉迟钝，符合仲景血痹之论，投以黄芪桂枝五物汤加味，营卫，补血通络，温阳行痹，方中桂枝汤去甘草之缓，以调营通卫，加黄芪补阳助卫，周流气血，与当伍，又有补血汤之意，可速补气血，气血旺盛，卫阳振奋，抗邪有力，血脉周流，风邪自灭。佐以桑枝艽，达络祛风而不伤阴血，十剂，诸症告愈。
第四例患者，为较典型的血痹证，治遵仲景"宜针引阳气"之论，取穴多气多血之阳明经穴合谷透后溪补法，意在调补气血，疏通上肢脉络。取髓之会绝骨，补肾益髓壮骨。取筋之会阳陵泉以补肝柔筋，合穴环跳，引阳达邪，疏通下肢脉络。诸穴合用，14次之后，邪祛正复，半载顽疾得愈。可见，针灸对痹有良好的作用，不容忽视。
第五例患者，因手术后引起髂总静脉栓塞，左腿肿痛、再次手术，疗效不彰，患者行走困难，符合中证范畴。析其病机，缘患者术后体虚，气血运行迟滞，瘀血内停，阻滞经脉，发为疼痛，血不利则为水阻水溢，而见水肿。故以黄芪补气通络，气足推血有力，气行则血亦行。以红花、桃仁、归尾，川芎、、丹参，养血活血，化瘀通经，瘀去络通，诸证自消。姜黄、元胡，活血定痛，佐以桂枝，通阳和络，畅行。陈皮、焦楂、甘草和中健脾，以川萆薢活血利水，化湿通络，又可防瘀久化热。守法服用，气足，络通痛止，诸证消失，继加入血肉有情之品海马，以益气活血，缓图善后。
复诊（11月28 日）：服上药后左下肢肿消，麻木显减，能独自缓步走动，有时左下肢自觉发胀，余如前，脉沉细，舌淡紫苔黄。药已中病，仍守上方，增姜黄3克，加泽兰12克。15剂，水煎服，每日一剂，早晚。
三诊（1975年1月3 日）：上药服后。左下肢已不甚强痛，走动渐较前经松，终剂后，自已又购服十余剂在平地上可独自行走约二华里，在别人稍加扶助下尚能登楼及上坡地，右上臂发凉减轻，食欲增进，左及脚未再肿。脉细略弦，舌红略紫苔薄黄。宗前法加入调气活血之海马，缓调以竟全动。处方：海马 1.（冲服），黄芪24克，丹参21克，桃仁9克，红花9克，归尾15克，赤芍9克，川芎12克，土鳖6克牛膝12克，桂枝7.5克，泽兰12克，姜黄9克，川萆12克，陈皮9克，15剂，水煎服。
按：痹证自《内经》言"风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜着痹也"以降，诸家皆以此为准则，以外邪立论，分三痹施治。近世又增热痹一证，但其治不外祛风、散寒瘀及清热。至于张仲景血痹之论，渐被遗忘，各版《中医内科》教材，俱以上述四痹分型论证，临床用之者固多，然难概其全，部分患者，应用之后，病情无减，甚则愈治愈烈，究其原因，痹证之因，不单纯寒湿热，尚有瘀血、肾虚、血亏等俱可致痹，因此，在治疗时应注意仔细辨证，准确灵活用药。
本案第一例患者，疼痛剧烈，固定不移，且多处关节微肿，恶风怕冷，显系阳虚不固，寒湿外侵所致湿日久不化，内渍及脾，脾运欠佳，故见乏力气短，食欲不振，大便溏等，故以附片、桂枝、辛散温通可走表，助卫抗邪，散寒除湿，内能温肾壮阳。促进气化。用羌活、灵仙、秦艽、寄生、川芎祛风胜湿肝肾健筋骨；羌活与桂枝相伍，又可辛温解表，发汗散邪，使在表之寒湿自汗而排；川芎辛散通络，胜痛，功善行血中之气，搜血分寒湿，与白芍相伍，养阴活血，柔肝舒筋，缓急止痛。白术、茯苓、陈皮甘草，补中健脾，促运除湿，脾运一复，上输于肺，下达膀胱，水湿自化。此方稍作加减，服25剂后，若失，继增黄芪、防风，变汤为丸，善后巩固。
第二例患者，双踝关节肿胀，疼痛难忍，扪之发热，舌质红脉数等，显为寒湿之邪郁久化热，湿热蕴致，但患者有恶风怕冷，此乃卫阳虚弱，表气不固之象，故用黄柏、二花、桔梗，防己清热燥湿；生地芍养阴清热，凉血通络；以寄生、川牛膝、独活、苡仁祛风除湿；特用附片通行十二经，走而不守，温卫，除湿定痛；二花、桔梗又可制附片之热，使其无生火助热之弊，实践证明，此类患者，若不用附子，效果不著，药进40余剂疼痛若失，肿消热除。后因患者汗多，故去二花、桔梗、黄柏等寒凉之品，加甘温益气固表，扶正达邪，入秦艽、灵仙祛风除湿，搜除余邪，再进30余剂，诸症若失。遂转益气补血和营血，佐以祛风除湿之法，调理善后，终获痊愈。
第三例患者以手臂麻木为主，不甚疼痛，感觉迟钝，符合仲景血痹之论，投以黄芪桂枝五物汤加味，营卫，补血通络，温阳行痹，方中桂枝汤去甘草之缓，以调营通卫，加黄芪补阳助卫，周流气血，与当伍，又有补血汤之意，可速补气血，气血旺盛，卫阳振奋，抗邪有力，血脉周流，风邪自灭。佐以桑枝艽，达络祛风而不伤阴血，十剂，诸症告愈。
第四例患者，为较典型的血痹证，治遵仲景"宜针引阳气"之论，取穴多气多血之阳明经穴合谷透后溪补法，意在调补气血，疏通上肢脉络。取髓之会绝骨，补肾益髓壮骨。取筋之会阳陵泉以补肝柔筋，合穴环跳，引阳达邪，疏通下肢脉络。诸穴合用，14次之后，邪祛正复，半载顽疾得愈。可见，针灸对痹有良好的作用，不容忽视。
第五例患者，因手术后引起髂总静脉栓塞，左腿肿痛、再次手术，疗效不彰，患者行走困难，符合中证范畴。析其病机，缘患者术后体虚，气血运行迟滞，瘀血内停，阻滞经脉，发为疼痛，血不利则为水阻水溢，而见水肿。故以黄芪补气通络，气足推血有力，气行则血亦行。以红花、桃仁、归尾，川芎、、丹参，养血活血，化瘀通经，瘀去络通，诸证自消。姜黄、元胡，活血定痛，佐以桂枝，通阳和络，畅行。陈皮、焦楂、甘草和中健脾，以川萆薢活血利水，化湿通络，又可防瘀久化热。守法服用，气足，络通痛止，诸证消失，继加入血肉有情之品海马，以益气活血，缓图善后。