医话杂谈-------------浅谈学习医案的一点思路
2015-01-19 3696 来源:华夏中医论坛
学习中医不仅要懂得中医理论，更重要的是要掌握方药，因为最后治病有效没效，还是要看方药运用的好坏。掌握方药学徒跟师抄方是很重要的一环节，也是很重要的方法。那么学方是不是就是跟师抄方一种方法呢？
显然不是。其实很多老中医，尤其是自学成才的老中医，大多是从学习别人医案入手而进的。这是个不化钱，又方便的途径。但是，医案怎么学，确是大有学问的，可以说仁者见仁，智者见智。本着授人以鱼不如授人以渔的思想，我这里把我在学习医案中，学习有关药物使用之方法谈一下，不一定正确，权当抛砖引玉。
从医案中学习别人的用药经验，要善于从多例治疗同种病的方药中，提出共同之用药，重点关注。其具体思路是：先将一个病种（如咳嗽）的各医案各自分开看，如寒咳、热咳、湿热咳、干咳、虚咳、兼证咳等，看每一症有几方，一方中有哪几种药，几张方子中共用的药有哪些，哪些是十方而九必用的，哪些十方中只一二用者，以多用、常用为准。如果一方只有一药，这一药也是重要的，因为前人集验，不验不录，单独一味，无所假借，必有特效才加收录。再看全病方剂，哪些药常用，哪些少用，哪一些是主药，哪些为辅佐兼治之药，用统计学处理得出治疗某病主治的有效药。举例示之。
一.治眼病之专药密蒙花•白蒺藜的学习。《医林锥指•五案》
暴发火眼一例，
杨某，女，38岁，杨村某街人，1974年7月10日诊。左眼肿赤，畏光流泪，灼痛，头痛。舌红，脉滑。治以凉血散风清热。
处方菊花12克密蒙花12克赤芍9克公英12克蝉衣9克郁金9克白蒺藜12克夜明砂9克甘草3克二剂，每日一剂，水煎服。
二诊（7月14日），症大减，上方再加蔓荆子9克、木贼12克、荷梗12克，二剂，愈。
胬肉攀睛三例
例一纪某，女，22岁，某庄人，1974年2月23日诊。近七天来，右目内眦胬隆起，内侵及黑睛，视物障碍。胬肉旁有血丝缠绕。头痛。脉弦滑，舌边赤。此系肝肺热壅盛，脾胃炽热所致。治以清热散风明目。
处方密蒙花12克谷精草12克木贼12克代赭石15克桃仁9克红花9克郁金9克丹参12克槟榔9克公英15克甘草6克 取三剂，每日一剂，水煎服。
二诊（2月26日），三剂药后，胬肉已退大半，再于原方中加，白蒺藜18克，取三剂，遂愈。
例二李某，女，24岁，某屯人，1974年6月5日诊。只左目内眦胬肉，视物不清，每于行经前十天加重，时有听钝。舌淡红，脉滑。治以清热散风活血。
处方当归9克川芎6克赤芍12克茺蔚子12克密蒙花9克丹皮9克白蒺藜12克草决明15克菊花12克木贼12克 桃仁9克。水煎服。
二剂后，胬肉渐退，变薄，视物清晰。又服十五剂，胬肉基本退净，听力正常。每于经前，左内眦微红。再服十剂，愈。
例三袁某，女，66岁，杨村某街人，1974年5月24日诊。两目内眦胬肉磨痛，有血丝盘绕。视物模糊，舌赤，脉弦。治以清热散风。
处方密蒙花12克 草决明15克 白蒺藜12克银花12克公英12克菊花12克美仁子9克甘草6克灯芯1.5克水煎服（美仁子即蕤仁）。
二剂后，血丝退。六荊后胬肉退净，视物正常。
眼底炎一例
邵某，男，30岁，某大队人，1977年1 1月26日诊。右眼视力弱三个月，右侧头痛发木。黑睛无蒙翳。北京某眼科医院诊为“眼底炎”。舌淡红，脉缓。治以养血散风明日。
处方当归7克川芎6克．美仁子9克白蒺藜12克草决明18克菊花12克茺蔚子12克夏枯草12克元参9克石斛9克甘草6克
水煎服，每日一剂。共服药八剂，视力正常，头痛愈。
上述诸案均为治疗眼疾病证，其中用药大家一般都熟悉清热散风的菊花、木贱、草决明，但是其中每案多用的密蒙花白蒺藜药却不常用。但是柳学洙老先生却几乎在治眼病时必用，而且效如桴鼓，令人赞叹。我从中看出这两味药的特殊用法和价值，以后在治眼结膜炎（红眼病）、结膜出血、胬肉攀睛、泪囊炎、青光眼等眼证时，常常把这两味药作为首选之专药用之，立收速效。曾治一中年男性外感兼双眼红肿热痛，用小柴胡汤加密蒙花白蒺藜，三剂即愈。此前该患者曾用多种眼药水不效。
二.治风湿痹痛之专药生地的学习。（内科名家姜春华学术经验集•验案）
[病例1]吴某，女，39岁，工人。初诊：西医诊断为类风湿关节炎已有5年余，经常发作，用消炎痛、阿司匹林、地塞米松，始有效，现无效。膝关节疼痛肿胀，弯曲不利，坐则妨立，两足踝也肿痛，周身关节也感酸痛牵板。怕冷眩晕口干，关节疼痛处有灼热感，苔白质红，脉细弦，证属风寒痹阻，有化热内伤营阴之势，治当温散通痹护阴清营。
处方：麻黄9克，桂枝9克， 生地黄90克，防己15克，制川乌9克，独活9克，羌活9克。
二诊：此方服7剂，膝部踝部关节疼痛肿胀大减，周身关节尚有酸痛，改用下方：生地黄90克，防己15克，钻地风5克，雷公藤9克，乳香9克，葛根15克，姜黄9克，当归9克。又服14剂，关节肿痛基本平复，身痛也除。患者曾长病假年余，此时开始试工。以后遇天气变化关节不舒服，用初诊方即解。
[病例2]黄某，男，59岁。初诊：患者面色潮红，发热恶寒（体温38.2℃）已1周，周身关节游走性疼痛，以两腿膝关节为甚，红肿灼热，屈伸困难，心烦少寐。舌质红，苔黄而干，脉滑数，治宜疏风清化湿热。
处方：麻黄6克，桂枝9克，防风9克，生地黄60克，黄柏9克，知母9克，地骨皮12克，五加皮12克7剂。
二诊：药后，热退痛减。按原方加茯苓15克，车前15克。续服7剂。肿消、痛定，续服三妙丸1月而愈，随访2年。病未复发。
[病例3]江某，男，59岁。初诊：关节疼痛已2个月，腰以下浮肿，尤以膝关节游走性疼痛为苦，灼热红肿，屈伸困难，曾服阿司匹林等药，效果欠佳。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。治拟清化湿热利水。处方：生地黄60克，黄柏9克，知母9克，苍术9克，牛膝9克，地骨皮12克，五加皮12克，茯苓15克，车前15克7剂。
二诊：药后肿消、热退、痛减，续服三妙丸而愈0 1年后随访，病未复发。
[病例4]戴某，女，33岁。初诊：产后引起关节酸痛，右肩痛甚，欠灵活，指关节肿大，阴天剧痛，血沉13毫米／小时，抗“o”625单位。拟镇痛散寒祛风。
处方：制草乌6克，威灵仙9克，五加皮15克，生地黄60克，秦艽9克，肥玉竹15克，稀莶草15克。7剂。
二诊：药后痛减，续服21剂，血沉下降到6毫米/小时，抗“0” 400单位。
[病例5]季某，女，28岁。初诊：产后引起关节酸痛，两肩痛甚，肢端麻木，雨天痛更剧，口干，舌苔剥，脉细。血沉17毫米／小时，抗“0”900单位。治宜养阴祛风除湿。
处方：生地黄90克，玉竹15克，羌独活各9克，细辛3克，制川乌9克，苍术9克，当归9克，白花蛇9克7剂
二诊：药后痛大减，续方14剂后，血沉下降到9毫米/小时，抗“0”下降到400单位。随访3年未发。
上述医案，明眼人一看就明白了，各案所突出的药就是生地。我就是从姜老治痹证，尤其是热痹证中大量用生地的经验中，学会了用生地治热痹等，而且临床验之效果很好。如果没有诸如姜老一类的活生生医案，我是很难快速掌握大量用生地治风湿痹痛的。而且我也没有机会亲炙姜老这样的名医大家，但是他们公开发表的医案是可以学习的，不过是要善于和会学罢了。
最后再谈一点认识：学习医案时不要执着追求医案所说的治愈率和有效率。经常看到某案用某方某药治疗多少多少病例，达到有效率百分之九十，治愈率百分之八十多等等云云。这些是虚的，也是无从考证的，不要轻易相信。还是老老实实，从众多医案中下功夫自己学。其二，在读医案时不要被花里胡哨的分析语句所左右，听其讲的头头是道，好像非此理不可，实际上不是那么回事，有华而不实，过于理想化的吹嘘。要认认真真从所述医案中分析归纳总结。功夫不负有心人，轻易得来的不值钱。这也算是我的一点谬论吧，但愿明者自鉴。
显然不是。其实很多老中医，尤其是自学成才的老中医，大多是从学习别人医案入手而进的。这是个不化钱，又方便的途径。但是，医案怎么学，确是大有学问的，可以说仁者见仁，智者见智。本着授人以鱼不如授人以渔的思想，我这里把我在学习医案中，学习有关药物使用之方法谈一下，不一定正确，权当抛砖引玉。
从医案中学习别人的用药经验，要善于从多例治疗同种病的方药中，提出共同之用药，重点关注。其具体思路是：先将一个病种（如咳嗽）的各医案各自分开看，如寒咳、热咳、湿热咳、干咳、虚咳、兼证咳等，看每一症有几方，一方中有哪几种药，几张方子中共用的药有哪些，哪些是十方而九必用的，哪些十方中只一二用者，以多用、常用为准。如果一方只有一药，这一药也是重要的，因为前人集验，不验不录，单独一味，无所假借，必有特效才加收录。再看全病方剂，哪些药常用，哪些少用，哪一些是主药，哪些为辅佐兼治之药，用统计学处理得出治疗某病主治的有效药。举例示之。
一.治眼病之专药密蒙花•白蒺藜的学习。《医林锥指•五案》
暴发火眼一例，
杨某，女，38岁，杨村某街人，1974年7月10日诊。左眼肿赤，畏光流泪，灼痛，头痛。舌红，脉滑。治以凉血散风清热。
处方菊花12克密蒙花12克赤芍9克公英12克蝉衣9克郁金9克白蒺藜12克夜明砂9克甘草3克二剂，每日一剂，水煎服。
二诊（7月14日），症大减，上方再加蔓荆子9克、木贼12克、荷梗12克，二剂，愈。
胬肉攀睛三例
例一纪某，女，22岁，某庄人，1974年2月23日诊。近七天来，右目内眦胬隆起，内侵及黑睛，视物障碍。胬肉旁有血丝缠绕。头痛。脉弦滑，舌边赤。此系肝肺热壅盛，脾胃炽热所致。治以清热散风明目。
处方密蒙花12克谷精草12克木贼12克代赭石15克桃仁9克红花9克郁金9克丹参12克槟榔9克公英15克甘草6克 取三剂，每日一剂，水煎服。
二诊（2月26日），三剂药后，胬肉已退大半，再于原方中加，白蒺藜18克，取三剂，遂愈。
例二李某，女，24岁，某屯人，1974年6月5日诊。只左目内眦胬肉，视物不清，每于行经前十天加重，时有听钝。舌淡红，脉滑。治以清热散风活血。
处方当归9克川芎6克赤芍12克茺蔚子12克密蒙花9克丹皮9克白蒺藜12克草决明15克菊花12克木贼12克 桃仁9克。水煎服。
二剂后，胬肉渐退，变薄，视物清晰。又服十五剂，胬肉基本退净，听力正常。每于经前，左内眦微红。再服十剂，愈。
例三袁某，女，66岁，杨村某街人，1974年5月24日诊。两目内眦胬肉磨痛，有血丝盘绕。视物模糊，舌赤，脉弦。治以清热散风。
处方密蒙花12克 草决明15克 白蒺藜12克银花12克公英12克菊花12克美仁子9克甘草6克灯芯1.5克水煎服（美仁子即蕤仁）。
二剂后，血丝退。六荊后胬肉退净，视物正常。
眼底炎一例
邵某，男，30岁，某大队人，1977年1 1月26日诊。右眼视力弱三个月，右侧头痛发木。黑睛无蒙翳。北京某眼科医院诊为“眼底炎”。舌淡红，脉缓。治以养血散风明日。
处方当归7克川芎6克．美仁子9克白蒺藜12克草决明18克菊花12克茺蔚子12克夏枯草12克元参9克石斛9克甘草6克
水煎服，每日一剂。共服药八剂，视力正常，头痛愈。
上述诸案均为治疗眼疾病证，其中用药大家一般都熟悉清热散风的菊花、木贱、草决明，但是其中每案多用的密蒙花白蒺藜药却不常用。但是柳学洙老先生却几乎在治眼病时必用，而且效如桴鼓，令人赞叹。我从中看出这两味药的特殊用法和价值，以后在治眼结膜炎（红眼病）、结膜出血、胬肉攀睛、泪囊炎、青光眼等眼证时，常常把这两味药作为首选之专药用之，立收速效。曾治一中年男性外感兼双眼红肿热痛，用小柴胡汤加密蒙花白蒺藜，三剂即愈。此前该患者曾用多种眼药水不效。
二.治风湿痹痛之专药生地的学习。（内科名家姜春华学术经验集•验案）
[病例1]吴某，女，39岁，工人。初诊：西医诊断为类风湿关节炎已有5年余，经常发作，用消炎痛、阿司匹林、地塞米松，始有效，现无效。膝关节疼痛肿胀，弯曲不利，坐则妨立，两足踝也肿痛，周身关节也感酸痛牵板。怕冷眩晕口干，关节疼痛处有灼热感，苔白质红，脉细弦，证属风寒痹阻，有化热内伤营阴之势，治当温散通痹护阴清营。
处方：麻黄9克，桂枝9克， 生地黄90克，防己15克，制川乌9克，独活9克，羌活9克。
二诊：此方服7剂，膝部踝部关节疼痛肿胀大减，周身关节尚有酸痛，改用下方：生地黄90克，防己15克，钻地风5克，雷公藤9克，乳香9克，葛根15克，姜黄9克，当归9克。又服14剂，关节肿痛基本平复，身痛也除。患者曾长病假年余，此时开始试工。以后遇天气变化关节不舒服，用初诊方即解。
[病例2]黄某，男，59岁。初诊：患者面色潮红，发热恶寒（体温38.2℃）已1周，周身关节游走性疼痛，以两腿膝关节为甚，红肿灼热，屈伸困难，心烦少寐。舌质红，苔黄而干，脉滑数，治宜疏风清化湿热。
处方：麻黄6克，桂枝9克，防风9克，生地黄60克，黄柏9克，知母9克，地骨皮12克，五加皮12克7剂。
二诊：药后，热退痛减。按原方加茯苓15克，车前15克。续服7剂。肿消、痛定，续服三妙丸1月而愈，随访2年。病未复发。
[病例3]江某，男，59岁。初诊：关节疼痛已2个月，腰以下浮肿，尤以膝关节游走性疼痛为苦，灼热红肿，屈伸困难，曾服阿司匹林等药，效果欠佳。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。治拟清化湿热利水。处方：生地黄60克，黄柏9克，知母9克，苍术9克，牛膝9克，地骨皮12克，五加皮12克，茯苓15克，车前15克7剂。
二诊：药后肿消、热退、痛减，续服三妙丸而愈0 1年后随访，病未复发。
[病例4]戴某，女，33岁。初诊：产后引起关节酸痛，右肩痛甚，欠灵活，指关节肿大，阴天剧痛，血沉13毫米／小时，抗“o”625单位。拟镇痛散寒祛风。
处方：制草乌6克，威灵仙9克，五加皮15克，生地黄60克，秦艽9克，肥玉竹15克，稀莶草15克。7剂。
二诊：药后痛减，续服21剂，血沉下降到6毫米/小时，抗“0” 400单位。
[病例5]季某，女，28岁。初诊：产后引起关节酸痛，两肩痛甚，肢端麻木，雨天痛更剧，口干，舌苔剥，脉细。血沉17毫米／小时，抗“0”900单位。治宜养阴祛风除湿。
处方：生地黄90克，玉竹15克，羌独活各9克，细辛3克，制川乌9克，苍术9克，当归9克，白花蛇9克7剂
二诊：药后痛大减，续方14剂后，血沉下降到9毫米/小时，抗“0”下降到400单位。随访3年未发。
上述医案，明眼人一看就明白了，各案所突出的药就是生地。我就是从姜老治痹证，尤其是热痹证中大量用生地的经验中，学会了用生地治热痹等，而且临床验之效果很好。如果没有诸如姜老一类的活生生医案，我是很难快速掌握大量用生地治风湿痹痛的。而且我也没有机会亲炙姜老这样的名医大家，但是他们公开发表的医案是可以学习的，不过是要善于和会学罢了。
最后再谈一点认识：学习医案时不要执着追求医案所说的治愈率和有效率。经常看到某案用某方某药治疗多少多少病例，达到有效率百分之九十，治愈率百分之八十多等等云云。这些是虚的，也是无从考证的，不要轻易相信。还是老老实实，从众多医案中下功夫自己学。其二，在读医案时不要被花里胡哨的分析语句所左右，听其讲的头头是道，好像非此理不可，实际上不是那么回事，有华而不实，过于理想化的吹嘘。要认认真真从所述医案中分析归纳总结。功夫不负有心人，轻易得来的不值钱。这也算是我的一点谬论吧，但愿明者自鉴。