中医临床实用文章辑录------八．关于活血化瘀药物用量问题体会
2015-01-19 4000 来源:华夏中医论坛
八．关于活血化瘀药物用量问题体会
我们在长期临床实践当中，逐渐认识到活血化瘀药物用量的大小，对其疗效具有重要意义。临证运用活血化瘀药物，其量的大小，应视邪正盛衰的情况而定，因证情的不同．而有所差别。
活血化瘀法则的最早文献记载当属《黄帝内经素问》。《神农本草经》收载的365种药物中，有活血化瘀作用的就达83种。张仲景在《伤寒论》与《金匮要略方论》中，总结并发展了活血化瘀法则，创立了具有活血化瘀作用的方剂10余首，至今仍沿用不衰。后世医家，对活血化療法则有不同程度的发挥，尤值得一提的是清代医家王清任，他在《医林改错》一书中，提出50余种瘀血病证的治疗原则，并自创方剂33首，其中具有活血化瘀作用的就有22首。
桃核承气汤、抵当汤、大黄牡丹皮汤，治坠马及一切筋骨损方，桂枝茯苓丸及下瘀血汤，各方内均有破血散瘀之桃仁，据原书所述，前三方证均为瘀血实热，前两方中桃仁用50个，抵当汤虽用桃仁20个，但伍有水蛭、、牤虫等有较强。活血化瘀作用的药物。治坠马及一切筋骨损方所主之证候是新病外伤，一般说来当属实证，方中用祧仁49个。从桂枝茯苓丸所主的证候来看，当非实证热证，故用丸药，其活血化瘀药物的用量，较以上实证热证之用量要明显小得多。且系为孕妇而设，故难与正常人相比。下瘀血汤，所主证候系产后，一般当属虚证，虽也配伍蛰虫等，用桃仁29个，但分四次服，故较以上之用于实热证的桃核承气汤等的用量也明显小得多。
再从《医林改错》中的通窍话血汤、少腹逐瘀汤、急救回阳汤、解毒活血汤、身痛逐瘀汤、会厌逐瘀汤、癫狂梦醒汤、补阳还五汤、助阳止痒汤、助卫和荣汤来看，在以上这些方剂中，通窍活血汤，少腹逐瘀汤、急救回阳汤等属辛温活血通瘀法，观所主病证，以寒凝血瘀为主，其用川芎，赤芍仅3至6克，用桃仁红花、6至9克，可谓小量。解毒活血汤、身痛逐瘀汤、会厌逐瘀汤，癫狂梦醒汤等所主证，均以实证热证为主，方中赤芍用9克，减去辛热之川芎，而桃仁用量为15至24克，红花用量为12至15克，此量较辛温活血通瘀法明显增大。还有补阳还五汤、助阳止痒汤，助卫和荣汤等方剂均为补气活血通瘀之剂，观其主证均由气虚血瘀所致，方中桃仁、红花用量为3至6克，川芎、赤芍量均为3克，其量较实热证之量明显偏小，而与辛温活血通瘀法相差无几。
上文献中活血化瘀药物的用量规律，运用于临床实践颇有指导意义。
我们在临床当中，最初运用活血化瘀方剂时，是按原方之剂量使用的，如常用的冠心2号方，方中每味药均用15克。我们选择西医确诊的冠心病患者，根据中医四诊所见，经辨证其确属有瘀血者，与服冠心2号方，每味药均为15克，每日一剂。经我们观察分析，其证属痰血而偏实证者往往效果较好，若证属瘀血而偏虚偏寒者则效果较差，即使伍用相应的药味，也往往效果不理想，或初用一二剂有效，再服则效果不佳，但若把原量减少则效果反而好一些。举一病例进一步说明之。
杨某，男，57岁。胸背掣痛已数年，多在睡眠及休息时发作，兼见心慌、气短，腹胀不适，大便日二，三次。面色及口唇暗黑，舌苔薄白，脉沉细。证属心脾气虚，心血瘀阻。治以健脾益气，兼活血化瘀。
处方：党参10克、白术10克、茯苓10克、炙甘草6克、陈皮6克、桂枝3克、丹参15克、赤芍15克、红花15克、川芎15克、降香15克。六剂，水煎服。
复诊：服上方两剂后，其心前区疼痛略有减轻，服至第五剂时，其心痛掣背复重如初，且心慌气短症状明显加重，复查心电图SP—P段改变也较上次稍重。复与原方，仅将以下药物减量为丹参10克，赤芍10克、红花5克、川芎3克，降香8克。三剂，水煎服。
服上方三剂后，诸证略有减轻，原方继服30余剂，心前区疼痛明显减轻，发作次数也显著减少。复查心电图大致正常。
根据我们在长期临证中运用活血化瘀药物的体会，特别是在学习了《伤寒论》，《金匱要略方论》以及《医林改错》等有关运用活血化瘀药物用量的著述后，逐渐认识到活血化瘀药物的用量大小的客观依据是：
1. 凡瘀血属实证、热证及阴虚火旺者，当用大剂量，酌情参考抵当汤、桃核承气汤、解毒活血汤等之用。
2. 凡瘀血属虚证、包括气虚、阳虚以及寒证者当用小量，斟酌参考下瘀血汤、补阳还五汤、少腹逐瘀汤等方剂中活血化瘀药物的用量。
3. 凡瘀血而见证乎两者之间者，则用量亦取乎其中。
《中医百家谈》------韩胜保 古道瘦马2014.7.6辑录
我们在长期临床实践当中，逐渐认识到活血化瘀药物用量的大小，对其疗效具有重要意义。临证运用活血化瘀药物，其量的大小，应视邪正盛衰的情况而定，因证情的不同．而有所差别。
活血化瘀法则的最早文献记载当属《黄帝内经素问》。《神农本草经》收载的365种药物中，有活血化瘀作用的就达83种。张仲景在《伤寒论》与《金匮要略方论》中，总结并发展了活血化瘀法则，创立了具有活血化瘀作用的方剂10余首，至今仍沿用不衰。后世医家，对活血化療法则有不同程度的发挥，尤值得一提的是清代医家王清任，他在《医林改错》一书中，提出50余种瘀血病证的治疗原则，并自创方剂33首，其中具有活血化瘀作用的就有22首。
桃核承气汤、抵当汤、大黄牡丹皮汤，治坠马及一切筋骨损方，桂枝茯苓丸及下瘀血汤，各方内均有破血散瘀之桃仁，据原书所述，前三方证均为瘀血实热，前两方中桃仁用50个，抵当汤虽用桃仁20个，但伍有水蛭、、牤虫等有较强。活血化瘀作用的药物。治坠马及一切筋骨损方所主之证候是新病外伤，一般说来当属实证，方中用祧仁49个。从桂枝茯苓丸所主的证候来看，当非实证热证，故用丸药，其活血化瘀药物的用量，较以上实证热证之用量要明显小得多。且系为孕妇而设，故难与正常人相比。下瘀血汤，所主证候系产后，一般当属虚证，虽也配伍蛰虫等，用桃仁29个，但分四次服，故较以上之用于实热证的桃核承气汤等的用量也明显小得多。
再从《医林改错》中的通窍话血汤、少腹逐瘀汤、急救回阳汤、解毒活血汤、身痛逐瘀汤、会厌逐瘀汤、癫狂梦醒汤、补阳还五汤、助阳止痒汤、助卫和荣汤来看，在以上这些方剂中，通窍活血汤，少腹逐瘀汤、急救回阳汤等属辛温活血通瘀法，观所主病证，以寒凝血瘀为主，其用川芎，赤芍仅3至6克，用桃仁红花、6至9克，可谓小量。解毒活血汤、身痛逐瘀汤、会厌逐瘀汤，癫狂梦醒汤等所主证，均以实证热证为主，方中赤芍用9克，减去辛热之川芎，而桃仁用量为15至24克，红花用量为12至15克，此量较辛温活血通瘀法明显增大。还有补阳还五汤、助阳止痒汤，助卫和荣汤等方剂均为补气活血通瘀之剂，观其主证均由气虚血瘀所致，方中桃仁、红花用量为3至6克，川芎、赤芍量均为3克，其量较实热证之量明显偏小，而与辛温活血通瘀法相差无几。
上文献中活血化瘀药物的用量规律，运用于临床实践颇有指导意义。
我们在临床当中，最初运用活血化瘀方剂时，是按原方之剂量使用的，如常用的冠心2号方，方中每味药均用15克。我们选择西医确诊的冠心病患者，根据中医四诊所见，经辨证其确属有瘀血者，与服冠心2号方，每味药均为15克，每日一剂。经我们观察分析，其证属痰血而偏实证者往往效果较好，若证属瘀血而偏虚偏寒者则效果较差，即使伍用相应的药味，也往往效果不理想，或初用一二剂有效，再服则效果不佳，但若把原量减少则效果反而好一些。举一病例进一步说明之。
杨某，男，57岁。胸背掣痛已数年，多在睡眠及休息时发作，兼见心慌、气短，腹胀不适，大便日二，三次。面色及口唇暗黑，舌苔薄白，脉沉细。证属心脾气虚，心血瘀阻。治以健脾益气，兼活血化瘀。
处方：党参10克、白术10克、茯苓10克、炙甘草6克、陈皮6克、桂枝3克、丹参15克、赤芍15克、红花15克、川芎15克、降香15克。六剂，水煎服。
复诊：服上方两剂后，其心前区疼痛略有减轻，服至第五剂时，其心痛掣背复重如初，且心慌气短症状明显加重，复查心电图SP—P段改变也较上次稍重。复与原方，仅将以下药物减量为丹参10克，赤芍10克、红花5克、川芎3克，降香8克。三剂，水煎服。
服上方三剂后，诸证略有减轻，原方继服30余剂，心前区疼痛明显减轻，发作次数也显著减少。复查心电图大致正常。
根据我们在长期临证中运用活血化瘀药物的体会，特别是在学习了《伤寒论》，《金匱要略方论》以及《医林改错》等有关运用活血化瘀药物用量的著述后，逐渐认识到活血化瘀药物的用量大小的客观依据是：
1. 凡瘀血属实证、热证及阴虚火旺者，当用大剂量，酌情参考抵当汤、桃核承气汤、解毒活血汤等之用。
2. 凡瘀血属虚证、包括气虚、阳虚以及寒证者当用小量，斟酌参考下瘀血汤、补阳还五汤、少腹逐瘀汤等方剂中活血化瘀药物的用量。
3. 凡瘀血而见证乎两者之间者，则用量亦取乎其中。
《中医百家谈》------韩胜保 古道瘦马2014.7.6辑录