29、久泻（2）里热久泻从来泻久多虚寒，下焦湿热岂偶然

29、久泻 （2）里热久泻 从来泻久多虚寒，下焦湿热岂偶然 孙XX，女，57 岁，咸阳市韩家湾乡农民。1975年3月28 日初诊：腹泻两年余。两年多以前突然发生，先是稀黄水样，后转深绿色稀便，日数次至十余次，曾经当地医生给抗菌素等治疗多次未愈。现大便黑绿稀水样，次数较频，腹痛，恶心欲吐，近十多天又增咳嗽、咯痰、腰痛，两下肢发凉。两下肢肌肤不荣润。肝下界锁骨中线右胁下3 厘米，质软，压痛（+），脾未触及。脉弦数，舌边尖红质暗，苔黄厚证：此证虽系久泻，但实多虚少，其泻物黑绿，兼有腹痛，加之如上脉舌，乃属厥阴湿热内盛下迫大肠。因久泻耗阴，加之内有瘀血痞积，使营血不能外荣，故肌肤甲错；湿热上蒸，肺失肃降而增咳嗽；原亏，下元不足，故见腰痛，下肢发凉。病情错综，当分缓急先后，拟先清利湿热而止泻，佐以养血滋阴白头翁汤化裁。处方：白头翁15克，秦皮9克，广木香3克，槟榔12克，甘草6克，车前子9克，陈皮，当归9克，焦山楂12克，白芍12克，3剂，水煎服。
复诊（4 月1 日）：服上药后泻已止，大便成形，腹亦不痛，已不咳嗽，自感上腹部胀满不适。脉弦、，舌质暗边红，苔薄黄。拟守前法巩固疗效。再加化瘀药以消痞积。初诊方加丹参12克，郁金9克。6剂煎服。
三诊（4 月7 日）：大便成形，但便次仍多，日三至四次，腹胀，饮食增进，脉左关沉实，余如前。舌，苔薄黄。治法转为清利余邪，佐以健脾，待脾运复常，利不再作时，再专消痞积。处方：柴胡9 克，9 克，半夏9 克，生姜3 片，甘草3克，白芍9 克，茯苓9 克，陈皮6 克，厚朴6 克，木香3克，白术，6剂，水煎服。
按：慢性泄泻，临床较为常见。一般病程较长，甚至经年累月，严重者可导致身体消瘦，气短乏力，减弱甚或丧失劳动能力。是证治疗，大多对西药抗菌素不敏感，用之乏效，或虽暂效而停药即作。中医，疗效较好。辨治要点在于患者全身症状与局部症状相结合，尤其是大便颜色、气味、性状等，常可反映疾病的主要病因与病机。本病可因多脏腑、多种致病因素引起，首应分清寒热，寒证之征，大便多清稀无臭般无腹痛，或患者感腹中发凉，得温则舒等。热邪所致者，一般大便色青绿或黄褐，有臭味，便时肛门，腹痛明显等。继之分清脏腑，泄泻虽在胃肠而一般脾、肝、肾功能失调而致者亦属不少。根据不同脏兼证，辨治不难。
本案第一例观其见症，喜温、喜按、遇冷则痛甚，显系虚寒所为，然虚寒之因，可由多脏导致，需明，治疗始有针对性，结合每晚睡时自觉腹中冷气窜动，盛夏亦需盖被严密，始知肾中真阳不足，命门火显，细析之，不难理解，患者泄泻经久不愈，由脾及肾，肾司二便，命门火衰，关门不利，故治遵附子汤化裁，一法到底，以大辛大热之附子温肾助火，散寒强关，连用120 剂之后，阳复寒散，关门坚固，良效。附子走而不守，初看与久泻大肠滑脱不禁似不相符，当用守而不走之干姜为宜，细审之，是证之作延及肾，干姜温中作用较强，温肾作用不如附子，单投以干姜，肾阳不复，火衰关弱，终无佳效。故以温肾助火，火强中阳自复，泄泻不作，此即久泻温阳之妙处。
第二案患者，虽患腹泻达两年之久，然其症状一派实热之象，故投以清利湿热之白头翁汤化裁，取效。可见，不可拘泥于久泻多虚寒之说。从临床来看，久泻患者，实热留滞者亦非鲜见，法从清热利湿化裁时转法更方，调理脾胃，扶助正气，疗效始能持久。